Vacuna para la prevención de herpes zóster (Zostavax®) / Vaccine (Zostavax®) in herpes zoster prevention

CONTEXTO CLÍNICO: El herpes zóster (HZ), o "culebrilla", es una enfermedad causada por el virus de la varicela zóster. El virus permanece latente en los ganglios sensitivos craneales luego de una infección primaria de varicela durante la infancia. En ocasiones, por lo general en personas mayores, el virus se reactiva y el paciente desarrolla una erupción con ampollas que suele localizarse en una parte del cuerpo. La erupción suele tardar varias semanas en desaparecer, y a continuación puede aparecer un dolor intenso y prolongado (neuralgia post-herpética) en la zona en la que se había producido la erupción. El riesgo de padecer herpes zoster es del 30% en la población general especialmente en mayores de 50 años. Una revisión sistemática realizada en el año 2014 por Kosuke Kawai y col. sobre la incidencia del herpes zoster en el mundo mostró que la tasa de incidencia de HZ osciló entre 3 a 5 episodios de HZ cada 1000 persona-año en América del Norte, Europa y Asia-Pacífico. El riesgo de desarrollar neuralgia post-herpética varió entre un 5% y un 30%. El riesgo de recurrencia de HZ fue de 1% a 6%. Las tasas de hospitalización variaron de 2 a 25 cada 100.000 persona-años, especialmente en mayores de 60 años. Zostavax® es la única vacuna de virus atenuados existente que desarrolla inmunidad específica contra el HZ y podría disminuir las neuralgias post-herpéticas. TECNOLOGÍA: Zostavax® es una vacuna de virus atenuado de la varicela zóster. Se administra una única dosis en forma subcutánea. Su indicación está aprobada para personas mayores de 50 años de edad. Los efectos secundarios más comunes son reacciones en la zona de inyección (eritema, dolor, prurito, calor y hematomas). Se contraindica su uso en personas que padezcan estados de inmunodeficiencia primaria y adquirida, en pacientes con tratamientos inmunosupresores y en embarazadas. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la vacuna para la prevención de herpes zóster y sus complicaciones. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: Herpes Zoster Vaccine[Mesh] OR Zostavax[tiab] OR ((Zoster[tiab] OR Zona[tiab] OR Shingles[tiab]) AND (Vaccines, Live, Unattenuated[Mesh] OR vaccine$[tiab] OR vaccinat*[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos RS sobre eficacia, una evaluación de tecnología sanitaria de España, seis guías de práctica clínica sobre vacunación en adultos, siete calendarios de inmunizaciones, tres políticas de cobertura y una revisión sistemática de estudios de costo-efectividad. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de alta calidad metodológica, y muestra que la vacuna es eficaz en reducir la incidencia de herpes zóster y la neuropatía post-herpética a corto plazo, pero no a largo plazo. Ninguno de los países de Latinoamérica relevados incluye esta vacuna dentro del calendario de vacunación. Las guías de práctica clínica y algunos financiadores de salud recomiendan su uso en mayores de 60 años.

Test de liberación de interferón gamma para el diagnóstico de tuberculosis / Interferon-gamma release assay for the diagnosis of tuberculosis

CONTEXTO CLÍNICO: La tuberculosis (TBC) constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad en el mundo. Un tercio de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis pero no padece la enfermedad, es decir, son casos de tuberculosis latente (TBCL). Los futuros casos de tuberculosis activa (TBCA) se desarrollarán mayormente a partir de los individuos con TBCL. En la Argentina, la incidencia de TBCL es 27 casos cada 100.000 habitantes por año mientras que la de la TBCA es 11.000 casos nuevos por año, la cual aumentó en los últimos decenios con la epidemia de HIV-SIDA. La TBC es la co-infección más común y la principal causa de muerte en individuos con HIV-SIDA. La detección de los casos de TBCL es una estrategia importante para reducir la incidencia de TBCA. La prueba de tuberculina (o reacción de Mantoux) es un método diagnóstico de TBC, que consiste en la inoculación intradérmica de un derivado proteínico purificado (PPD). Presenta resultados falsos negativos en pacientes desnutridos, con TBC severa, e inmunodeficiencias como en la enfermedad por HIV. A su vez, puede presentar resultados falsos positivos en ámbitos en los cuales exista una alta prevalencia de micobacterias no tuberculosas y en poblaciones que han recibido la vacuna BCG en los últimos diez años. Otra desventaja es la variabilidad de la medición de la reacción inter-observador. También puede producirse un fenómeno conocido como efecto booster mediante el cual la reacción es más intensa en el caso de que el individuo esté infectado y la inoculación de la tuberculina se repita en varias ocasiones. TECNOLOGÍA: Los IGRA se basan en el principio por el cual los linfocitos T de un individuo que ha adquirido la infección por Mycobacterium tuberculosis, responderá mediante la secreción de interferón gamma ante el estímulo de los antígenos específicos in-vitro. Como ventajas se pueden destacar la ausencia del efecto booster, la posibilidad de contar con el resultado en 24 horas sin la necesidad de una segunda visita y el hecho de no estar sujeto a errores de interpretación. Sin embargo, una desventaja es que la muestra debe procesarse en un lapso menor a ocho horas. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de los tests IGRA para el diagnóstico de TBCL y TBCA. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: QFT-G[all] OR QuantiFERON-TB Gold [all] OR T-SPOT*[all]. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron seis RS, una evaluación de tecnología sanitaria (ETS), seis guías de práctica clínica (GPC) y dos políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Abundante evidencia de alta calidad muestra que para el diagnóstico de tuberculosis (TBC) latente, los test de liberación de interferón gamma (IGRA), especialmente QuantiFERON-TB-Gold (QFT-G) y QuantiFERON-Gold-In-Tube (QFT-G-IT), tienen una muy elevada especificidad, superior a la de la prueba de tuberculina. En cuanto a la sensibilidad, QFT-G y QFT-G-IT demostraron una sensibilidad similar a la de la prueba de tuberculina. En el caso de la prueba T-SPOT ésta es mayor. Para el diagnóstico de TBC activa, ni los IGRA ni el test de tuberculina tienen una alta precisión para la predicción del desarrollo de la misma. Las guías de práctica clínica (GPC) y las evaluaciones de tecnología sanitaria relevadas de países desarrollados contemplan el uso de IGRA para el diagnóstico de TBC latente en reemplazo de la prueba de tuberculina, o bien luego de que ésta diera un resultado positivo de manera de confirmar la infección. Algunas GPC de países latinoamericanos consideran que el uso de IGRA puede presentar ciertas ventajas con respecto a la prueba de tuberculina, basándose en la mayor especificidad de la prueba al no ser afectados por la vacuna BCG. Existe cierta discrepancia en cuanto al rendimiento en inmunocomprometidos.

Ecografía 3D en indicaciones ginecológicas no obstétricas / 3D ultrasound for non-obstetric gynecological indications

INTRODUCCIÓN: Se estima que aproximadamente el 5-10% de las mujeres con masas anexiales van a requerir una cirugía, cuyo principal objetivo es determinar si se trata de cáncer de ovario. La incidencia de cáncer de ovario es de 1 en 70, siendo más frecuente en la post-menopausia. También se estima que aproximadamente el 5-10% de todas las mujeres que presentan metrorragia de la post-menopausia tiene diagnóstico de carcinoma endometrial. En ambas patologías, la ecografía constituye el primer estudio diagnóstico, realizándose el diagnóstico de certeza mediante la biopsia en un procedimiento invasivo. También existen otros estudios que pueden realizarse para asistir a la toma de decisiones, como por ejemplo el uso de doppler, la tomografía computada y la resonancia magnética. Sumado a estos estudios, surgió la ecografía 3D, con o sin doppler, que podría constituir una nueva herramienta diagnóstica en estos casos, permitiendo la evaluación del volumen y/o el flujo vascular de las regiones de interés, pudiendo obtener los planos deseados más sencillamente y pudiendo navegar por la imagen en forma virtual. La utilización de Power doppler (un tipo de doppler que permite evaluar flujos dentro de estructuras sólidas) permitiría la reconstrucción del árbol vascular tumoral para la evaluación de microaneurismas, shunts arterio-venosos, ramas vasculares anormales y cambios en el calibre y tortuosidad vascular, todas ellas características de tumores malignos. Por otra parte, se propuso el uso de esta tecnología en los casos de endometriosis, una patología cuya prevalencia es cercana al 10% en las mujeres en edad reproductiva. La endometriosis profunda puede presentar sintomatología intensa, con dismenorrea, dolor pelviano crónico, dispareunia y/o disuria. Su diagnóstico correcto permite un mejor abordaje quirúrgico. El primer estudio diagnóstico es la ecografía convencional aunque la resonancia magnética la puede complementar, identificando lesiones recto-sigmoidales u otras posteriores, o para las lesiones de gran tamaño. En este documento se evalúa la potencial utilidad de la ecografía 3D en la evaluación de mujeres con sospecha de masas anexiales, metrorragia de la post-menopausia o endometriosis profunda. TECNOLOGÍA: La ecografía 3D utiliza la capacidad de la ecografía convencional para construir, en tiempo real, mediante la utilización de una computadora, una imagen con volumen que luego puede ser explorada desde diferentes puntos de vista. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la ecografía 3D en indicaciones ginecológicas no obstétricas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se encontró una revisión sistemática, un estudio de corte transversal y una política de cobertura. Las guías de práctica clínica encontradas no mencionan el uso de esta tecnología y, por lo tanto, no fueron incluidas. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es escasa y de moderada calidad. En la evaluación de patología ginecológica con sospecha de malignidad, la gran heterogeneidad en el diseño de los estudios hace difícil la obtención de resultados válidos. No se observó ningún beneficio del uso de ecografía 3D en comparación con ecografía 2D para la evaluación de masas tumorales ováricas ni para evaluación endometrial en mujeres con metrorragia de la postmenopausia. Sólo se observó que podría existir algún beneficio de la ecografía 3D con Power doppler en el muestreo esférico del sector más vascularizado de masas anexiales, aumentando la especificidad. De todos modos, habría que evaluar el uso seriado de 2D y 3D con Power doppler para concluir si su uso de este modo podría redituar en algún beneficio. En cuanto a su uso en endometriosis de localización profunda, se observó que podría tener una mayor especificidad en las áreas posteriores no intestinales. De todos modos, son necesarios más estudios que comparen esta tecnología con la resonancia magnética, que suele utilizarse en estos casos para delimitar mejor la presencia de endometriosis profunda. En resumen, no se ha encontrado ninguna evidencia que justifique el uso de la ecografía 3D en patología ginecológica no obstétrica hasta que no haya más estudios que corroboren los datos encontrados.

INTRODUCTION: It is estimated that approximately 5 to 10% of women with adnexal masses will require surgery mainly aimed at ruling out ovarian cancer. The incidence of ovarian cancer is 1 in 70, this being higher after menopause. It is also estimated that approximately 5 to 10% of all women who develop post-menopausal metrorrhagia will have diagnosed endometrial carcinoma. In both pathologies, ultrasound is the first diagnostic test; the diagnosis is ascertained by means of biopsy in an invasive procedure. There are also other studies which may be performed to help decision making, such as Doppler, computed tomography and magnetic resonance imaging. In addition to these studies, 3D ultrasound, with or without Doppler, was also included because it could become a new diagnostic tool for these cases; since it allows evaluating the volume and/or vascular flow of the areas of interest, obtaining the desired planes more easily and virtually navigating the image. The use of Power Doppler (a type of Doppler which allows flow evaluation within solid structures) would permit reconstruction of the tumor vascular tree to evaluate microaneurisms, arteriovenous shunts, abnormal vascular branches and changes in vessel tortuosity and inner diameter; all of them in malignant tumors. On the other hand, the use of this technology was proposed for cases of endometriosis, a disorder whose prevalence is approximately 10% in women of reproductive age. Deep endometriosis may present important symptoms: dysmenorrhea, chronic pelvic pain, dyspareunia and/or dysuria. Its correct diagnosis allows a better surgical approach. The first diagnostic study is conventional ultrasound, although magnetic resonance imaging may supplement it, thus identifying rectosigmoideal or other posterior lesions, or large-size lesions. This document assesses the potential usefulness of 3D ultrasound when evaluating women with suspected adnexal masses, post-menopausal metrorrhagia or deep endometriosis. TECHNOLOGY: 3D ultrasound uses the capacity of conventional ultrasound to build an image with volume, in real time, using a computer, which can be analyzed from different points of view. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding 3D ultrasound use in non-obstetric gynecological indications. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: One systematic review, one cross-sectional study and one coverage policy were found. The clinical practice guidelines found do not mention the use of this technology and, were therefore excluded. CONCLUSIONS: The evidence found is scarce and of moderate quality. For gynecological disorder evaluation, in case of suspected malignancy, the wide heterogeneity of study design makes difficult to obtain valid results. No benefit was observed with the use of 3D ultrasound compared with 2D ultrasound to evaluate ovarian tumor masses or endometrial evaluation in women with postmenopausal metrorrhagia. It was only observed that there might be some benefit from 3D ultrasound with Power Doppler in the spherical sampling of the most vascularized area in adnexal masses, thus increasing specificity. However, serial use of 2D and 3D ultrasound with Power Doppler should be assessed to be able to conclude if its use could be beneficial. As regards its use in deep endometriosis, it was observed that it could have higher specificity in the non-intestinal posterior areas. Nevertheless, it is necessary to conduct additional studies comparing this technology with magnetic resonance imaging, which is usually used in these cases to better detect the presence of deep endometriosis. In summary, no evidence was found accounting for the use of 3D ultrasound for non-obstetric gynecological disorders until more studies corroborating the data found are conducted.

Hibridación fluorescente in situ (fish) en espermatozoides de pacientes que realizan tratamientos de reporducción asistida / Sperm aneuploidy testing using fluorescence in situhybridization (fish) in patients undergoing assisted reproduction treatments / Hibridação fluorescente in situ (fish) em espermatozoides de pacientes que realizam tratamentos de reprodução assistida

CONTEXTO CLÍNICO: Se estima que una de cada seis parejas no logrará un embarazo exitoso luego de un año de búsqueda. En Argentina se realizan aproximadamente 14 mil tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad por año y la estimación para Latinoamérica es de 100 tratamientos por cada millón de habitantes. La evaluación de semen es una práctica cotidiana dentro de la serie de estudios que se realizan a las parejas que consultan por infertilidad. Habitualmente se realiza un espermograma y, en ocasiones, se plantean algunos estudios adicionales como espermocultivo y evaluaciones de fragmentación de ADN en espermatozoides. Los espermatozoides deberían aportar 23 cromosomas, siendo 22 autosomas y un cromosoma sexual (X o Y). Sin embargo, algunos espermatozoides podrían presentar alteraciones numéricas o estructurales que llevarían a la conformación de embriones con anomalías cromosómicas, que en su mayoría no son viables. Se propone el uso de la hibridación fluorescente in situ (FISH, del inglés Fluorescent In Situ Hybridization) en esperma, para evaluar la proporción de espermatozoides con anomalías cromosómicas, para poder utilizarla como potencial factor pronóstico en tratamientos de reproducción asistida, pudiendo incluirse en la evaluación de casos con fallas reiteradas, así como en casos con anomalías severas en la morfología, en la concentración o bien en aquellos casos de hombres expuestos a determinados agentes que pudieran incrementar la frecuencia de aneuploidías en espermatozoides. TECNOLOGÍA: La FISH en esperma es una técnica citogenética en la cual se utilizan sondas marcadas para que se unan a regiones específicas de los cromosomas, permitiendo la enumeración de los mismos, así como la enumeración de defectos estructurales tales como las translocaciones. Los cromosomas más comúnmente evaluados son X, Y, 13, 16, 18, 21 y 22, aunque pueden evaluarse otros también. Se propone una eficiencia de hibridación mínima del 90% (es decir que haya al menos 90 de cada 100 espermatozoides marcados), cuyo recuento puede ser manual o automatizado, utilizando un sistema computarizado. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la utilización de la hibridación fluorescente in situ(FISH) en espermatozoides de pacientes que realizan tratamientos de reproducción asistida. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (("In Situ Hybridization, Fluorescence"[Mesh]) AND "Reproductive Techniques, Assisted"[Mesh]) AND "Spermatozoa"[Mesh]. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron ECAs, guías de práctica clínica ni políticas de cobertura que mencionen el uso de esta tecnología. Tampoco se encontraron estudios que evalúen el impacto de esta tecnología como factor pronóstico de embarazo en estrategias terapéuticas. Se seleccionaron para el presente informe un estudio de casos y controles y dos revisiones narrativas. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es escasa y de muy baja calidad metodológica. Los resultados en los estudios publicados son insuficientes para demostrar que la evaluación de cromosomas utilizando la hibridación fluorescente in situ (FISH) en espermatozoides tenga algún beneficio. Su uso no es rutinario en la actualidad.

Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) en cáncer del sistema urinario / Positron emission tomography (PET) for urinary system cancer / Tomografia por emissão de pósitrons (PET/TC) em câncer do sistema urinário

INTRODUCCIÓN Las neoplasias del sistema urinario comprenden tumores localizados en riñón, uréter, vejiga y uretra. El cáncer de riñón representa el 3 % y el cáncer de vejiga representa el 4,9 % de todos los cánceres en Argentina, siendo el cuarto tumor más frecuente en hombres. Los estudios por imágenes, principalmente tomografía computada (TC) y Resonancia magnética nuclear (RMN) cumplen un rol fundamental en el abordaje diagnóstico de la mayoría de estos tumores. La tomografía por emisión de positrones (PET/TC) es propuesta como un potencial método adicional en el diagnóstico, estadificación, re-estadificación, control de tratamiento, diagnóstico de recurrencia, seguimiento y como marcador pronóstico para estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La tomografía por emisión de positrones es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la tomografía computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador más utilizado en la mayoría de los cánceres es el 18-FDG, el cual se acumula en las células malignas. Dependiendo de la capacidad excretora de cada marcador por el riñón, se pueden utilizar otros marcadores como la colina. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la PET/TC en cáncer del sistema urinario. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron una revisión sistemática con meta-análisis y cinco estudios prospectivos para cáncer de riñón. Para cáncer de vejiga una revisión sistemática, una revisión no sistemática y un estudio prospectivo. Se encontraron cinco guías de práctica clínica, once políticas de cobertura y una evaluación de tecnologías. No se encontraron estudios que evalúen cáncer en uréter y uretra. Los estudios que se incluyeron evalúan la capacidad diagnóstica de la PET/TC; no se encontraron estudios que evalúen efectividad clínica. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia para evaluar el valor de la PET/TC en tumores del sistema urinario es muy baja. No existen estudios que hayan demostrado beneficios en el manejo clínico de estos pacientes asociados con la realización de una PET/TC. La principal limitación de esta técnica aplicada a tumores del sistema urinario es que los niveles de captación de las distintas moléculas marcadas que se utilizan en PET/TC no se correlacionan bien con el tamaño tumoral y los niveles de sensibilidad y especificidad son muy variables. Por estos motivos la PET/TC no es una herramienta recomendada para el estudio de estas patologías.

INTRODUCTION: Urinary system neoplasms include local tumors in kidney, ureter, bladder and urethra. Kidney cancer represents 3% and bladder cancer, 4.9% of all the cancers in Argentina; being the fourth most common tumor in men. Imaging studies, mainly computed tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) play a key role in the diagnostic approach of most of these tumors. Positron Emission Tomography (PET/CT) is proposed as a potential additional method that might be useful for diagnosis, staging, restaging, treatment control, recurrence diagnosis, follow-up and prognostic marker for these neoplasms. TECHNOLOGY: Positron Emission Tomography is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), images are obtained which offer anatomical and function information. The most common radiotracer used in most cancers is 18-FDG, which builds up in malignant cells. Depending of the excretion capacity of this tracer by the kidney, other tracer such as choline can be used. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related issues regarding the use of PET/CT in patients with urinary system cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: One systematic review and five prospective clinical trials on kidney cancer were included. For bladder cancer, one systematic review, one non-systematic review and one prospective study were found. Five clinical practice guidelines, eleven coverage policies and one technology assessment were found. No studies evaluating ureter and urethra cancer were identified. The studies included assess PET/CT diagnostic yield; no studies evaluating clinical effectiveness were found. CONCLUSIONS: The quality of the evidence to assess PET/CT value in urinary system tumors is very low. There are no studies showing the benefits of performing PET/CT in the clinical management of these patients. The main limitation of this technique applied to urinary system tumors is that the uptake level of the different labeled molecules used in PET/CT do not correlate well with tumor size and the level of sensitivity and specificity are very variable. Therefore, PET/CT is not a recommended tool to study these conditions.

INTRODUÇÃO: As neoplasias do sistema urinário compreendem tumores localizados nos rins, ureteres, bexiga e uretra. Na Argentina o câncer dos rins representa 3% e o de bexiga 4,9% de todos os cânceres, sendo o quarto tumor mais frequente nos homens. Os exames por imagens, principalmente a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética nuclear (RMN) cumprem um papel fundamental na abordagem diagnóstica da maioria desses tumores. A tomografia por emissão de pósitrons (PET/TC) é proposta como um potencial método adicional para diagnóstico, estadificação, re-estadificação, controle de tratamento, diagnóstico de recorrência, seguimento e como marcador prognóstico para essas neoplasias. TECNOLOGIA: A tomografia por emissão de pósitrons é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a tomografia computadorizada PET/TC) se obtêm imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O rádio-marcador utilizado na maioria dos cânceres é o 18-FDG, o qual se acumula nas células malignas. Dependendo da capacidade excretora dos rins para cada marcador podem ser utilizados outros fármacos como a colina. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre de a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura de uso da PET/TC em câncer do sistema urinário. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Incluíram-se uma revisão sistemática meta-analisada e cinco estudos prospectivos para câncer de rins. Para câncer de bexiga incluíram-se uma revisão sistemática, uma não sistemática e um estudo prospectivo. Encontraram-se cinco DPG, 11 políticas de cobertura e uma ATS. Não se encontraram estudos que avaliassem câncer de ureteres e de uretra. Os estudos incluídos avaliam a capacidade diagnóstica da PET/TC, não se encontraram estudos que avaliassem a efetividade clínica. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência para avaliar o valor da PET/TC em tumores do sistema urinário é muito baixa. Não existem estudos que tenham demonstrado benefícios no manejo clínico desses pacientes associados com a realização da PET/TC. A principal limitação desta técnica aplicada aos tumores do sistema urinário é que os níveis de captação das distintas moléculas marcadas utilizadas na PET/TC não se correlacionam bem com o tamanho tumoral e os níveis de sensibilidade e especificidade são muito variáveis; por tais motivos a PET/TC não é uma ferramenta recomendada para o estudo dessas patologias.

Prostatectomía radical laparoscópica robótica en cáncer de próstata localizado / Prostatectomia radical laparoscópica robótica para câncer de próstata localizado / Robot-assisted laparoscopic prostatectomy in localized prostate cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más frecuente en hombres en el mundo y el primero en Argentina. La radioterapia, la prostatectomía radical o el seguimiento son alternativas posibles de tratamiento del CP. Las modalidades habituales de cirugía son la prostatectomía radical abierta (PRA) o prostatectomía radical laparoscópica (PRL). En el 2000 fue introducida la técnica de prostatectomía radical laparoscópica robótica (PRLR) disponible actualmente en muchos sistemas de salud. Se postula el uso de la PRLR en el cáncer de próstata localizado dado que podría presentar mejores resultados derivados de una cirugía más precisa. TECNOLOGÍA: La PRLR utiliza el sistema quirúrgico Da Vinci® que es un equipo de cirugía robótica mínimamente invasivo utilizado, entre otras indicaciones, en la prostatectomía radical por CP localizado. Esta tecnología consta de una consola donde el cirujano, a través de lentes con un sistema magnificado 3D, accede al campo quirúrgico. Además posee cuatro brazos quirúrgicos (uno con una cámara y los otros instrumentales) que se insertan en el paciente con mínimas incisiones. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso prostatectomía radical laparoscópica robótica en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el presente reporte se incluyeron una RS de ECAs que comparaba PRLR vs PRL y otra RS de estudios observacionales que comparaba PRLR vs PRA. No se encontraron estudios que comparan de forma directa las tres tecnologías. Además se incluyeron siete GPC, cinco ETS, dos EE y 12 políticas de cobertura de financiadores de salud. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada con respecto a la comparación de PRLR vs PRA fue de baja calidad metodológica por lo que se desconoce su efectividad comparativa. Con respecto a la evidencia que compara PRLR vs PRL, la misma fue escasa y de moderada calidad metodológica mostrando similares resultados oncológicos a corto plazo, y beneficios en la preservación de la incontinencia urinaria y recuperación de función sexual. Aún es necesario realizar estudios con mayor seguimiento para evidenciar resultados oncológicos a largo plazo. En cuanto a la cobertura, mientras algunos financiadores contemplan la tecnología como alternativa a la PRL y PRA mientras exista experticia adecuada del cirujano y reembolsándola de forma similar a la PRL; otros la consideran aún experimental y no la financian.

INTRODUCTION: Prostate cancer (PC) is the second most common cancer in men worldwide and the first one in Argentina. Radiotherapy, radical prostatectomy or follow-up are potential alternatives for PC treatment. The most common surgical methods are open radical prostatectomy (ORP) or laparoscopic radical prostatectomy (LRP). In 2000, the robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy technique (RLRP) became available in several health systems. The use of RLRP is proposed for localized prostate cancer, since it might yield better results derived from a more precise surgery. TECHNOLOGY: RLRP uses the Da Vinci® surgical system, which is a minimally invasive robotic surgery team used for radical prostatectomy due to localized PC, among other indications. This technology uses a console where the surgeon approaches the surgical field through glasses with a 3D magnifying system. Additionally, it has four surgical arms (one fitted with a camera and the others, with instruments), which are inserted in the patient through minimal incisions. PURPOSE: To assess the evidence available on the efficacy, safety and coverage policy related issues regarding the use of robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), on Internet general search engines, in health technology assessment agencies and health systems. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: For this report, one SR of RCTs, comparing RLRP vs. LRP and another SR of observational studies comparing RLRP vs. ORP were included. No studies directly comparing the three technologies were found. Additionally, seven CPGs, five HTAs, two EEs and 12 coverage policies from health sponsors were included. CONCLUSIONS: The evidence found comparing RLRP vs. ORP had poor methodological quality; therefore its comparative effectiveness is unknown. Regarding the evidence comparing RLRP vs. LRP, it was scarce and with moderate methodological quality, with similar oncology results at short term, and benefits in preserving urinary continence and sexual function recovery. It is necessary o conduct studies with longer follow up periods in order to have long-term oncology results. Regarding coverage, while some health sponsors cover this technology as an alternative to LRP and ORP only in the hands of experienced surgeons and with a similar reimbursement to that of LRP; others consider it experimental and do not cover it.

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata (CP) é o segundo câncer mais frequente em homens no mundo e o primeiro na Argentina. A radioterapia, a prostatectomia radical ou o seguimento são alternativas possíveis de tratamento do CP. As modalidades habituais de cirurgia são a prostatectomia radical aberta (PRA) ou prostatectomia radical laparoscópica (PRL). Em 2000 foi introduzida a técnica de prostatectomia radical laparoscópica robótica (PRLR) disponível atualmente em muitos sistemas de saúde. Postula-se o uso da PRLR no cáncer de próstata localizado dado que poderia apresentar melhores resultados derivados de uma cirurgia mais precisa. TECNOLOGIA: A PRLR utiliza o sistema cirúrgico Da Vinci® que é um equipamento de cirurgia robótica minimamente invasivo utilizado entre outras indicações, na prostatectomia radical por CP localizado. Esta tecnologia consta de um console onde o cirurgião, através de lentes com um sistema magnificado 3D, acede ao campo cirúrgico. Ademais, possui quatro braços cirúrgicos (um com uma câmara e o outros com instrumentais) que se insertam no paciente com mínimas incisões. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da prostatectomia radical laparoscópica robótica em pacientes com diagnóstico de cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (Medline, Cochrane, CRD, NHS EED), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas (AE), guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte se incluíram uma RS de ECAs que comparava PRLR vs PRL e outra RS de estudos observacionais que comparou a PRLR vs PARA. Não se encontraram estudos comparativos de forma direta das três tecnologias. Ademais se incluíram sete GPC, cinco ATS, duas AE e 12 políticas de cobertura de financiadores de saúde. CONCLUSÕES: A evidência encontrada relacionada a comparação da PRLR vs a PRA foi de baixa qualidade metodológica portanto se desconhece sua efetividade comparativa. Em relação a evidência que compara a PRLA vs PRL, a mesma foi escassa e de moderada qualidade metodológica mestrando similares resultados oncológicos a curto prazo e benefícios na preservação da incontinência urinária e recuperação da função sexual. Ainda é necessário realizar estudos com maior seguimento para evidenciar resultados oncológicos ao longo prazo. Quanto à cobertura, enquanto alguns financiadores contemplam a tecnologia como alternativa à PRL e PRA enquanto exista expertise adequada do cirurgião e seja reembolsado de forma similar à PRL; outros, a consideram ainda experimental e não a financiam.

PET/PET-TC para cáncer de páncreas y vía biliar / PET/PET CT for pancreatic and bile duct cancer / PET/PET-TC para câncer de pâncreas y via biliar

INTRODUCCIÓN: Se estima que en Argentina se diagnostican 4.000 casos de cáncer de páncreas por año. Los cánceres de vía biliar son menos frecuentes. Estos cánceres tienen sobrevidas menores al 5% a los 5 años. El diagnóstico y la estadificación se basan en la historia clínica, análisis de laboratorio y estudios por imágenes, incluyendo ecografía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN). La confirmación diagnóstica es por histopatología. Se postula la tomografía por emisión de positrones con tomografía computada (PET-TC) como complemento o alternativa a la TC y la RMN para el cáncer de páncreas y de la vía biliar. TECNOLOGÍA: La PET-TC es una técnica de imagen funcional y anatómica combinada que utiliza la inyección en el paciente de radiofármacos marcados, como el 18-FDG, seguida por tomografía axial, lo que brinda el alto contraste metabólico del PET, junto con la alta resolución espacial de la TC. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, utilidad diagnóstica y pronostica, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET-TC en cáncer de páncreas y vía biliar. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se incluyeron estudios que tenían como patrón de referencia la histopatología o por lo menos 6 meses de seguimiento clínico. RESULTADOS: Se incluyeron cuatro RS, ocho GPC, un documento de ETS, seis series de casos y la cobertura de siete financiadores de salud. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia sobre el uso de PET/PET-TC en cáncer de páncreas es alta, y proviene principalmente de revisiones sistemáticas cuyos estudios permiten establecer valores elevados de sensibilidad y especificidad, pero no superioridad en cuanto a métodos convencionales (ecografía, TC y RMN). Escasa evidencia de baja calidad metodológica mostró superioridad de la técnica para la detección de metástasis a distancia en cáncer de vía biliar, aunque no para diagnóstico y estadificación. Las guías y los financiadores coinciden en que PET/PET-TC no deben ser utilizadas de rutina en cáncer de páncreas o vía biliar.

INTRODUCTION: It is estimated that 4,000 cases of pancreatic cancer are diagnosed in Argentina every year. Bile duct cancers are less common. These cancers have a survival rate of less than 5% at 5 years. Diagnosis and staging are based on the clinical record, laboratory testing and imaging studies, including ultrasound, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Diagnostic confirmation is made by histopathology. Positron emission tomography with computed tomography (PET-CT) has been proposed as a supplement or alternative to CT scan and MRI for pancreas and bile duct cancer. TECHNOLOGY: PET/CT is a combined functional and anatomic imaging technique which uses radiotracer injections to the patient, such as 18-FDG, followed by computed tomography, thus resulting in PET's high metabolic contrast, together with CT's high spatial resolution. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, diagnostic and prognostic usefulness, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients diagnosed with pancreas and bile duct cancers. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems. Studies with histopathology as the reference standard or less than 6 months of clinical follow-up were included. RESULTS: Four SRs, eight CPGs, one HTA document, six case series and coverage from seven health sponsors were included. CONCLUSIONS: The quality of the evidence found on the use of PET/PET-CT for pancreatic cancer is high and it mainly comes from systematic reviews whose studies allow setting high sensitivity and specificity values, but there is no superiority over conventional methods (ultrasound, CT scan and MRI). Little evidence of poor methodological quality showed the technique superiority in detecting distant metastasis in bile duct cancer, although not in diagnosing and staging. The guidelines and health sponsors agree that PET/PET-CT should not be routinely used for pancreatic or bile duct cancer.

INTRODUÇÃO: Estima-se que na Argentina se diagnosticam 4.000 casos de câncer de pâncreas ao ano. Os cânceres da via biliar são menos frequentes. Esses cânceres têm sobrevida menor a 5% aos 5 anos. O diagnóstico e a estadificação se baseiam na história clínica, análise laboratorial e exames de imagens, incluindo ecografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética nuclear (RMN). A confirmação diagnóstica é realizada pela histopatologia. Postula-se a tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada (PET-TC) como complemente ou alternativa a TC e a RMN para o câncer de pâncreas e da va biliar. TECNOLOGIA: A PET-TC é uma técnica de imagem funcional e anatômica combinada que utiliza a injeção de radio-fármacos marcados no paciente, como o 18-FDG, seguida por tomografia axial, o que brinda o alto contraste metabólico da PET, junto a alta resolução espacial da TC. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET-TC no câncer de pâncreas e de via biliar. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. Incluíram-se estudos que tinham como padrão de referência a histopatologia ou pelo menos seis meses de seguimento clínico. RESULTADOS: Incluíram-se quatro RS, oito GPC, uma ATS, seis séries de casos e sete políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência sobre o uso da PET/PET-TC em câncer de pâncreas é alta e provêm principalmente de revisões sistemáticas cujos estudos permitem estabelecer valores elevados de sensibilidade e especificidade, mas não superiores em relação aos métodos convencionais (ecografia, TC e RMN). Escassa evidência de baixa qualidade metodológica mostrou superioridade da técnica para a detecção de metástase à distância em câncer de via biliar, ainda que não para diagnóstico e estadificação. Os guias e os financiadores coincidem que a PET/PET-TC não devem ser utilizadas rotineiramente em câncer de pâncreas ou via biliar.

PET y PET/TC en melanoma / PET and PET/CT in melanoma / PET e PET/TC em melanoma

INTRODUCCIÓN: El melanoma cutáneo (MC) es un tumor maligno de estirpe melanocítica, con alta capacidad para producir metástasis. Los sitios más frecuentes de origen son la piel y las mucosas. A nivel mundial se ha incrementado su incidencia en las últimas décadas. Argentina, presentó una tasa de mortalidad de 1,3 defunciones /100.000 personas en el período 2000-2004. Los avances en el tratamiento permitieron mejorar la sobrevida; siendo la estadificación del tumor el predictor más importante del resultado. En este contexto, se postula a la tomografía por emisión de positrones (PET) como una opción tanto para la estadificación como para la evaluación de recaídas. TECNOLOGÍA: La PET es un método de medicina nuclear que provee información de la función y metabolismo tisular. Al combinarse con la Tomografía Computada (PET/TC), se obtienen imágenes que proporcionan información anatómica y funcional. El radiotrazador utilizado es el 18 FDG, el cual se acumula en las células malignas del melanoma. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET/TC para la estadificación y evaluación de recaídas en melanoma. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios que evalúen eficacia. Se identificaron cinco RS, diez GPC, una Evaluación de Tecnología Sanitarias y 13 políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Existe evidencia de moderada calidad metodológica, basada en estudios observacionales heterogéneos, que coinciden en la utilidad del PET y PET/TC en estadíos avanzados de la enfermedad (III y IV), tanto para estadificación como para evaluación de recaídas. Las principales guías internacionales actuales lo consideran como una opción para estas indicaciones. Existe consenso en no cubrir su indicación para evaluación de ganglios centinela.

INTRODUCTION: Skin melanoma (SM) is a malignant tumor of melanocytic type, highly capable of producing metastases. It most commonly originates in the skin and mucous membranes. Its incidence has increased in the last decades worldwide. Argentina had a mortality rate of 1.3 deaths /100,000 people between 2000 and 2004. Treatment advances have allowed survival improvement; tumor staging being the most important predictor of result. In this context, positron emission tomography (PET) has been proposed as an alternative both for staging as well as for relapse assessment. TECHNOLOGY: PET is a nuclear medicine technique which provides information on tissue function and metabolism. When combined with Computed Tomography (PET/CT), the images obtained offer anatomical and function information. The radiotracer used is 18 FDG, which builds up in melanoma malignant cells. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related issues on the use of PET and PET/CT for melanoma staging and relapse assessment. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (CRCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: No studies assessing efficacy were found. Five systematic reviews (SRs), ten clinical practice guidelines (CPGs), one Health Technology Assessment and 13 coverage policies were identified. CONCLUSIONS: There is evidence of moderate methodological quality, based on observational, heterogeneous studies which agrees on the usefulness of PET and PET/CT for advanced disease stages (III and IV), both for staging and for relapse assessment. The main current international guidelines consider it an option for these indications. There is consensus on not to cover its indication to assess sentinel lymph nodes.

INTRODUÇÃO: O melanoma cutâneo (MC) é um tumor maligno de estirpe melanocítica com alta capacidade de produzir metástase. Os sítios mais frequentes de origem são a pele e as mucosas. Em nível mundial sua incidência aumentou nas últimas décadas. A Argentina apresentou uma taxa de mortalidade de 1,3 disfunções/ 100.000 pessoas entre 2000 y 2004. Os avances no tratamento permitiram melhorar a sobrevida sendo a estadificação do tumor o preditor mais importante do resultado. Neste contexto, postula-se a tomografia por emissão de pósitrons (PET) como uma opção tanto para a estadificação como para a avaliação de recaídas. TECNOLOGIA: A PET é um método de medicina nuclear que prove informação da função e metabolismo tissular. Ao combinar-se com a Tomografia Computadorizada (PET/TC) obtêm-se imagens que proporcionam informação anatômica e funcional. O radio-traçador utilizado é o 18-FDG, o qual acumula-se nas células malignas do melanoma. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura da PET e PET/TC para a estadificação e avaliação de recaídas do melanoma. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Não se encontraram estudos que avaliem eficácia. Identificaram-se cinco RS, dez GPC, uma ATS e 13 políticas de cobertura. CONCLUSÕES: Existe evidencia de moderada qualidade metodológica, baseada m estudos observacionais heterogêneos, que coincidem na utilidade da PET e PET/TC em estadios avançados da doença (III e IV), tanto para estadificação como para avaliação de recaídas. Os principais guias internacionais atuais a consideram como una opção para tais indicações. Existe consenso em não cobrir sua utilização para avaliação de gânglios sentinela.

Reemplazo valvular aórtico percutáneo para el tratamiento de estenosis aórtica severa / Transcatheter aortic valve replacement for the treatment of severe aortic stenosis

INTRODUCCIÓN: La estenosis de la válvula aórtica es frecuente en personas mayores, alcanzando una prevalencia del 40% aproximadamente a los 80 años. Cuando la estenosis es severa y sintomática (dolor precordial con el ejercicio, dificultad respiratoria, mareos y síncopes), se asocia a internaciones frecuentes, a una reducción significativa en la calidad de vida y a elevada mortalidad. Luego de la presentación de síncope o dolor precordial la sobrevida será de entre 2 y 4 años. El tratamiento se indica cuando la estenosis es severa o sintomática, y la elección del mismo se basa en las comorbilidades, la edad y el riesgo quirúrgico. El tratamiento de elección es el remplazo valvular aórtico quirúrgico. En aquellos casos donde está contraindicado, no existe consenso pudiendo recibir tratamiento médico y/o valvuloplastia aórtica percutánea con balón, tratamiento poco efectivo a largo plazo. Se propone al reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVR, su sigla del inglés transcatheter aortic valve replacement) como una opción de tratamiento para el grupo de pacientes con alto riesgo quirúrgico o en quienes la cirugía está contraindicada. TECNOLOGÍA: El TAVR es un procedimiento percutáneo usualmente realizado bajo anestesia general. Mediante cateterismo, se coloca un stent con tejido valvular bioprotésico que es expandido. TAVR puede realizarse a través de la arteria femoral (vía transfemoral; TF); o con la inserción del catéter entre las costillas mediante una mini-toracotomía izquierda (vía transapical; TA). TAVR está comprendida en el sistema de tutelaje de tecnologías sanitarias emergentes dentro del Sistema Único de Recupero (SUR) de la Superintendencia de Servicios de Salud de la República Argentina. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del reemplazo valvular aórtico percutáneo para el tratamiento de la estenosis aórtica severa. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: En este informe se incluyeron dos meta-análisis, dos ECAs, cinco GPC, ocho ETS, siete EE, una RS de EE, 14 políticas de cobertura y datos del Registro Argentino de Implante Aórtico Percutáneo. Un MA comparó TAVR con cirugía, incluyó 13 estudios (2 ECAs y 11 estudios observacionales) con 3465 pacientes (1777 recibieron TAVR). Se incluyeron estudios que utilizaron técnicas TF y TA (TA se utilizó cuando TF no era posible). No se hallaron diferencias significativas en mortalidad general ni cardíaca. Se realizó un subanálisis de los ECAs observando un riesgo estadísticamente mayor de accidente cerebro vascular (ACV) y accidente isquémico transitorio (AIT) en el grupo TAVR (5,8% vs. 2,3%; RR 2,48; IC95% 1,16-5,31). Al analizar todos los estudios, el grupo TAVR presentó un riesgo mayor de sufrir complicaciones vasculares (13,8% vs. 2,0%; RR 5,65; IC95% 3,36-9,50), requerir marcapasos permanente (13,2% vs. 3,0%; RR 3,53; IC95% 1,79-6,97), y de insuficiencia aórtica paravalvular y transvalvular (7,8% vs. 0,6%; RR 6,82; IC95%, 3,57-13,04). En contraposición se observó un mayor riesgo de hemorragia mayor en el grupo cirugía (9,7% vs. 20,1%; RR 0,49; IC95% 0,28-0,85). Un segundo MA comparó las técnicas TF y TA en lo que respecta a las complicaciones tempranas (30 días); incluyeron 20 estudios (19 ensayos controlados no aleatorizados y un estudio retrospectivo) que en total comprendían 6509 pacientes (4267 TF y 2242 TA). La mortalidad a 30 días fue inferior con la técnica TF (7,5% vs 11,3%; OR 0,63; IC95% 0,52-0,76). Un subanálisis del estudio PARTNER comparó TAVR con tratamiento conservador en 358 pacientes inoperables. En el grupo tratamiento conservador, el 82,3% recibió valvuloplastia. Se hallaron diferencias significativas en mortalidad general a dos años, (43,3% vs 68%) y mortalidad por causa cardíaca (31% vs 62,4%), siendo ambas menores en el grupo TAVR. El grupo TAVR presentó un porcentaje estadísticamente menor de re-hospitalizaciones (56,7% vs 87,9%) y de pacientes en clase funcional III y IV (16,8% vs 57,5%); mientras que presentó mayor incidencia de ACV (13,8% vs 5,5%). Un ECA publicado en Marzo de 2014 que comparó TAVR con cirugía en 795 pacientes de riesgo quirúrgico moderado a alto mostró una mortalidad general al año significativamente menor en el grupo TAVR (13,9% vs 18,7%, p=0,04). Las tasas de hemorragias mayores con amenaza de vida (38,4 vs 16,6) y de insuficiencia renal aguda (15,1% vs 6%) fueron mayores con cirugía, y la de indicación de marcapasos en el grupo TAVR (22,3% vs 11,3%).No se hallaron diferencias en las tasas de ACV. Una ETS realizada por La Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías del Ministerio de Salud de Brasil recomendó no incorporar TAVR. Otras ETS de Canadá, Francia, EEUU y Australia coinciden en que existe evidencia del beneficio de TAVR para pacientes con estenosis aórtica severa inoperables y con una expectativa y calidad de vida adecuadas. Distintas sociedades científicas de Europa, EEUU y Canadá coinciden en recomendar TAVR para el tratamiento de estenosis aórtica severa en pacientes con una expectativa de vida mayor a 12 meses en quienes un equipo multidisciplinario consideró contraindicada la cirugía abierta o en pacientes con alto riesgo quirúrgico (puntaje EuroSCORE >a 20% o un puntaje STS >10%). Existe consenso entre financiadores de salud tanto públicos como privados en prestar cobertura para TAVR en pacientes con estenosis aórtica severa en pacientes inoperables o con elevado riesgo quirúrgico. Los pacientes deberán ser seleccionados y seguidos por equipos multidisciplinarios y deberán formar parte de registros prospectivos. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad metodológica muestra que, en la mayor parte de los casos, no se hallaron diferencias entre TAVR y cirugía en lo que respecta a mortalidad general, mortalidad cardíaca o calidad de vida. En pacientes con alto riesgo quirúrgico, TAVR en relación con la cirugía convencional ha mostrado mayor riesgo de ACV y de AIT así como también de complicaciones vasculares, necesidad de marcapasos a largo plazo e insuficiencia valvular. Para pacientes en quienes la cirugía está contraindicada, escasa evidencia de alta calidad metodológica muestra que TAVR presenta menor mortalidad que el tratamiento conservador con valvuloplastia. La mayoría de los sistemas de salud tanto públicos como privados coinciden en prestar cobertura para TAVR en pacientes con buena expectativa de vida en quienes la cirugía está contraindicada cuidadosamente seleccionados por equipos mutidisciplinarios.(AU)

INTRODUCTION: Aortic valve stenosis is common in elder people, reaching an approximate 40% prevalence at the age of 80. When stenosis is severe and symptomatic (precordial pain on exertion, difficulty breathing, dizziness and syncopes), it is associated with frequent hospitalizations and a significant decrease in quality of life and increased mortality. After syncope or precordial pain onset, survival will be 2 to 4 years. Treatment is indicated when the stenosis is severe or symptomatic, and treatment choice is based on comorbidities, age and surgical risk. The treatment of choice is surgical aortic valve replacement. When it is contraindicated, there is no consensus and patients may receive medical treatment and/or percutaneous balloon aortic valvuloplasty, a poorly effective long-term treatment. Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) is proposed as a treatment option for the group of patients who are at high surgical risk or in whom surgery is contraindicated. TECHNOLOGY: TAVR is a percutaneous procedure, usually performed under general anesthesia. Through catheterization, a stent with bioprosthetic tissue valve is placed. TAVR may be performed through the femoral artery (transfemorally, TF); or by inserting a catheter between the ribs through a left minithoracotomy (transapically; TA). TAVR is included in the Tutelary System of Emerging Health Technologies [Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes] within the Unique Recovery System [Sistema Único de Recupero, SUR), Republic of Argentina's Health Service Superintendency. PURPOSE: To assess the available evidence on the safety, efficacy and other aspects related to coverage polices on the use of transcatheter aortic valve replacement for the treatment of severe aortic stenosis. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available.RESULTS: This report includes two meta-analysis, two randomized clinical trials (RCTs), five clinical practice guidelines (CPGs), eight health technology assessment (HTAs), seven economic evaluations (EEs), one systematic review (SR) of EEs, 14 coverage policies and data from the Argentine Registry of Transcatheter Aortic Implants. One meta-analysis (MA) comparing TAVR with surgery, included 13 studies (2 RCTs and 11 observational studies) with 3,465 patients (1,777 had TAVR). Studies including TF and TA were included (TA was used when TF was not possible). No significant differences were found in overall or cardiac mortality. A sub-analysis of the RCTs was conducted showing a statistically higher risk of stroke and transient ischemic attack (TIA) in the TAVR group (5.8% vs. 2.3%; RR 2.48; 95%CI 1.16-5.31). When analyzing all the studies, the TAVR group presented a higher risk of developing vascular complications (13.8% vs. 2.0%; RR 5.65; 95%CI 3.36-9.50), requiring permanent pacemaker (13.2% vs. 3.0%; RR 3.53; 95%CI 1.79-6.97), and having paravalvular and transvalvular aortic insufficiency (7.8% vs. 0.6%; RR 6.82; 95%CI, 3.57-13.04). In contrast, a higher risk of major bleeding was observed in the surgery group (9.7% vs. 20.1%; RR 0.49; 95%CI 0.28-0.85). A second MA, comparing the TF and the TA techniques, regarding early complications (30 days) included 20 studies (19 controlled non-randomized clinical trials and one retrospective study), with a total of 6,509 patients (4,267 TF and 2,242 TA). Mortality at 30 days was lower with the TF technique (7.5% vs. 11.3%; OR 0.63; 95%CI 0.52-0.76). One sub-analysis of the PARTNER study compared TAVR with conservative treatment in 358 inoperable patients. In the conservative treatment group, 82.3% had valvuloplasty. Significant differences were found in overall mortality at two years, (43.3% vs. 68%) and mortality for cardiac cause (31% vs. 62.4%), both being lower in the TAVR group. The TAVR group showed a statistically lower rate of re-hospitalizations (56.7% vs. 87.9%) and of patients in Functional Class III and IV (16.8% vs. 57.5%); whereas it had a higher incidence of stroke (13.8% vs. 5.5%). One RCT published in March 2014 comparing TAVR with surgery in 795 patients at moderate-to-high surgical risk, showed a significantly lower overall mortality at one year in the TAVR group (13.9% vs. 18.7%, p=0.04). The rates of life-threatening major bleeding (38.4 vs. 16.6) and acute renal failure (15.1% vs. 6%) were higher with surgery, as well as the pacemaker indication in the TAVR group (22.3% vs. 11.3%). No differences were found in rates of stroke. One HTA conducted by the Brazil's Ministry of Health National Commission for Technology Inclusion did not recommend TAVR inclusion. Another HTAs from Canada, France, US and Australia agrees there is evidence showing TAVR benefits for patients with inoperable severe aortic stenosis and with adequate life expectancy and quality of life. Several European, US and Canadian Scientific Societies agree to recommend TAVR for the treatment of severe aortic stenosis in patients whose life expectancy is more than 12 months, for whom a multidisciplinary team agreed open surgery was contraindicated or in patients at high surgical risk (EuroSCORE score > 20% or an STS Score >10%). There is consensus among the health sponsors, both private and public to cover TAVR in patients with severe inoperable aortic stenosis or who are at high surgical risk. Patients should be chosen and followed up by multidisciplinary teams and they should be part of prospective registries. CONCLUSIONS: High methodological quality evidence shows that, in most cases, there were no differences between TAVR and surgery regarding overall mortality, cardiac mortality or quality of life. In patients who are at high surgical risk, TAVR compared to conventional surgery has shown a higher risk of stroke and TIA, as well as vascular complications, pacemaker need at long-term and valve insufficiency. In patients with contraindication for surgery, there is little high methodological quality evidence, showing that TAVR has less mortality than conservative valvuloplasty treatment. Most health systems, both public and private agree to cover TAVR in patients with good life expectancy with contraindication for surgery, and who are carefully selected by multidisciplinary teams. (AU)

INTRODUÇÃO: A estenose da válvula aórtica é frequente em adultos maiores, alcançando uma prevalência de aproximadamente 40% aos 80 anos. Quando a estenose é severa e sintomática (dor precordial ao esforço, dificuldade respiratória, mareio e síncopes), associa-se a: internações frequentes, redução significativa na qualidade de vida e mortalidade elevada. Após a apresentação da síncope ou dor precordial a sobrevida será entre 2 e 4 anos. O tratamento é indicado quando a estenose é severa ou sintomática e a eleição do mesmo se baseia nas co-morbidades, na idade e no risco cirúrgico. O tratamento de eleição é a substituição cirúrgica da válva aórtica. Nos casos onde está contraindicada, não existe consenso; cujas opções são o tratamento médico e ou a valvuloplastia aórtica percutânea com balão, pouco efetivos em longo prazo. Propõe-se a substituição percutânea da válva aórtica (TAVR, sua sigla do inglês transcatheter aortic valve replacement) como uma opção de tratamento para o grupo de pacientes com alto risco cirúrgico ou naqueles em que a cirurgia está contraindicada. TECNOLOGIA: A TAVR é um procedimento percutâneo realizado, usualmente, baixo anestesia geral, mediante cateterismo. Coloca-se um stent com tecido valvar bioprotético que é expandido. A TAVR pode ser realizada através da artéria femoral (via transfemoral ­ TF) ou com a inserção do cateter entre as costelas mediante uma pequena toracotomia esquerda (via transapical ­ TA). A TAVR está incluída no sistema de tutela de tecnologias em saúde emergentes dentro do Sistema Único de Recuperação (SUR) da Superintendência de Serviços de Saúde da República Argentina. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da substituição percutânea da valva aórtica para o tratamento da estenose aórtica severa. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Nesse informe incluíram-se duas meta-análises, dois ECAs, cinco GPC, oito ATS, sete EE, uma RS de EE, 14 políticas de cobertura e dados do Registro Argentino de Implante Percutâneo Aórtico. Uma MA comparou TAVR com cirurgia, incluiu 13 estudos (2 ECAs e 11 estudos observacionais) com 3465 pacientes (1777 receberam TAVR). Incluíram-se estudos que utilizaram as técnicas TF e TA, esta última utilizada quando TF não era possível. Não encontraram diferenças significativas na mortalidade geral nem cardíaca. Realizou-se uma análise somente dos ECAs observando um risco, estatisticamente maior, de acidente encéfalo vascular (AVE) e acidente isquêmico transitório (AIT) no grupo TAVR (5,8% vs. 2,3%; RR 2,48; IC95% 1,16-5,31). Ao analisar todos os estudos o grupo TAVR apresentou maior risco de sofrer complicações vasculares (13,8% vs. 2,0%; RR 5,65; IC95% 3,36-9,50), requerer marca-passo permanente (13,2% vs. 3,0%; RR 3,53; IC95% 1,79-6,97) e de insuficiência aórtica paravalvar e transvalvar (7,8% vs. 0,6%; RR 6,82; IC95%, 3,57-13,04). Em contraposição observou-se um maior risco de hemorragia no grupo da cirurgia (9,7% vs. 20,1%; RR 0,49; IC95% 0,28-0,85). Uma segunda MA comparou as técnicas TF e TA no que se refere às complicações precoces (30 dias); incluindo 20 estudos (19 ensaios controlados não aleatorizados e um estudo retrospectivo) que em total compreenderam 6509 pacientes (4267 TF e 2242 TA). A mortalidade aos 30 dias foi inferior com a técnica TF (7,5% vs 11,3%; OR 0,63; IC95% 0,52-0,76). Uma análise de subgrupo do estudo PARTNER comparou TAVR com o tratamento conservador em 358 pacientes não operáveis. No grupo de tratamento conservador 82,3% recebeu valvuloplastia. Se encontraram diferenças significativas na mortalidade geral aos dois anos (43,3% vs 68%) e na mortalidade por causa cardíaca (31% vs 62,4%), sendo ambas menores no grupo TAVR; que também apresentou uma porcentagem estatisticamente menor de internações (56,7% vs 87,9%) e de pacientes em classe funcional III e IV (16,8% vs 57,5%); porém apresentou maior incidência de AVE (13,8% vs 5,5%). Um ECA de março de 2014 que comparou TAVR com cirurgia em 795 pacientes com risco cirúrgico de moderado a alto mostrou no grupo TAVR uma mortalidade geral ao ano significativamente menor (13,9% vs 18,7%, p=0,04). As taxas de hemorragias maiores com ameaça de morte (38,4 vs 16,6) e de insuficiência renal aguda (15,1% vs 6%) foram maiores com cirurgia e a indicação de marca-passos no grupo TAVR (22,3% vs 11,3%). Não foram encontradas diferenças nas taxas de AVE. Uma ATS realizada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Ministério de Saúde do Brasil recomendou não incorporar TAVR. Outras ATS do Canadá, França, EUA e Austrália coincidem em que existe evidência do benefício da TAVR para pacientes com estenose aórtica severa não operável e com uma expectativa e qualidade de vida adequada. Distintas sociedades científicas da Europa, EUA e Canadá coincidem em recomendar TAVR para o tratamento da estenose aórtica severa em pacientes com expectativa de vida maior a 12 meses e que uma equipe multidisciplinar tenha considerada contraindicada a cirurgia aberta ou em pacientes com alto risco cirúrgico (pontuação EuroSCORE > a 20% ou STS >10%). Existe consenso entre financiadores de saúde, tanto público como privados, em prestar cobertura para TAVR em pacientes com estenose aórtica severa não operável ou com risco cirúrgico elevado. Os pacientes deverão ser selecionados e seguidos por uma equipe multidisciplinar e formar parte de registros prospectivos. CONCLUSÕES: Evidência de alta qualidade metodológica mostra que, na maioria dos casos, não se encontraram diferenças entre TAVR e a cirurgia no que se refere a mortalidade geral, mortalidade cardíaca ou qualidade de vida. Nos pacientes com alto risco cirúrgico TAVR mostrou maior risco de AVE e AIT em relação à cirurgia convencional, assim como de complicações vasculares, necessidade de marca-passo em longo prazo e insuficiência valvar. Para os pacientes que a cirurgia está contraindicada escassa evidência de alta qualidade metodológica mostra que TAVR apresenta menor mortalidade que o tratamento conservador com valvuloplastia. A maioria dos sistemas de saúde tanto públicos como privados coincidem em prestar cobertura para TAVR em pacientes com boa expectativa, quando a cirurgia está contraindicada e é cuidadosamente selecionada por equipes multidisciplinares.(AU)

Activación de ovocitos por ionóforos de calcio en tratamientos de reproducción asistida / Calcium ionophore oocyte activation in assisted reproductive technology

CONTEXTO CLÍNICO: Se estima que una de cada seis parejas no logrará un embarazo exitoso luego de un año de búsqueda. En Argentina se realizan aproximadamente 14 mil tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad por año. Con una estimación para Latinoamérica de 100 tratamientos por cada millón de habitantes. Durante la fertilización, normalmente, se produce la activación del ovocito debido a la acción de una organela del espermatozoide denominada acrosoma. Esta activación es dependiente de calcio y de una enzima del acrosoma denominada proteín-lipasa-C-zeta (PLC). Cuando el acrosoma se encuentra poco desarrollado o ausente se produce una falla en la activación del ovocito. Algunos estudios han demostrado que el ovocito puede activarse artificialmente durante una fecundación in vitro con ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides) mediante distintos estímulos; entre ellos se puede mencionar el estímulo químico con ionóforos de calcio. Por lo expuesto se postula el uso de ionóforos de calcio en contexto de tratamiento de reproducción asistida, con la finalidad de aumentar la efectividad del tratamiento. TECNOLOGÍA: La inducción de la activación del ovocito mediante el ionóforo de calcio se realiza luego de la ICSI. Los ovocitos son incubados en un medio de cultivo en presencia del ionóforo en determinadas condiciones durante 30 minutos. Luego son transferidos al medio de cultivo habitual de la fertilización in vitro. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la activación del ovocito mediante ionóforos de calcio en tratamiento de reproducción asistida. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. RESULTADOS: Para el presente documento se incluyeron dos ECAs, un estudio de cohortes y dos series de casos. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia encontrada es moderada. Esta tecnología podría ser útil en parejas con infertilidad que presentan un factor masculino severo con alteraciones del acrosoma espermático, como el déficit de proteín-lipasa-c-zeta y la globozoospermia.

PET y PET/TC para la evaluación de tumores neuroendocrinos / PET and PET/CT scan for the assessment of neuroendocrine tumors / PET e PET/TC para avaliação de tumores neuroendócrinos

INTRODUCCIÓN: Los tumores neuroendocrinos (TNE) constituyen un grupo infrecuente y heterogéneo de neoplasias. Se originan en células derivadas de la cresta neural localizándose en diversos órganos (pulmón, tiroides, timo, páncreas, intestino, glándula suprarrenal). Su tratamiento dependerá de la histología y el estado clínico y funcional del paciente. Habitualmente la estadificación se basa en la combinación de estudios por imágenes convencionales (EMC) y la gammagrafía de receptores de somatostatina (GRS) presentando una sensibilidad del 90% (65-100%). La gamagrafía con metayodobenzylguanidina (MIBG) se utiliza como alternativa a la GRS en los feocromocitomas/paragangliomas siendo la sensibilidad reportada del 59%(43-66%). La tomografía por emisión de positrones (PET) es propuesta como un método útil en el diagnóstico y/o estadificación de estas neoplasias. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información sobre la actividad metabólica de los tejidos. Administrándole al paciente una molécula marcada con un isótopo radiactivo se obtienen imágenes de su distribución espacial. Las lesiones malignas tienen aumentada su actividad metabólica y captan más el isotopo. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET/TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. Dependiendo de la histología tumoral se pueden utilizar dos radiofármacos diferentes, glucosa con 18 fluor (18-FDG) o análogos de somatostatina marcado con 68 galio (68-Ga-DOTA). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la PET y PET/TC en pacientes con diagnóstico de tumor neuroendocrino. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se seleccionaron cinco revisiones sistemáticas, dos estudios de precisión diagnóstica, dos estudios de impacto clínico, 11 guías de práctica clínica y tres políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia hallada es de moderada calidad metodológica. La misma señala que la PET se ha mostrado útil para la evaluación de pacientes con TNE. No se encontró evidencia que la PET sea superior a los estudios de imágenes convencionales, siendo los resultados similares a los derivados del uso de la GRS publicados. Si bien las recomendaciones de las sociedades internacionales no establecen su uso como estándar en el manejo de estos pacientes, varias de ellas concluyen que podría ser una alternativa a los estudios de imágenes convencionales. La selección del radiofármaco deberá realizarse según la histología y localización tumoral. El costo de la PET y los métodos de estadificación convencional así como la disponibilidad de los diferentes radiofármacos serán las principales limitaciones para su utilización.

INTRODUCTION: Neuroendocrine tumors (NET) are an uncommon and heterogeneous group of neoplasms. They originate in cells coming from the neural crest and locate in different organs (lung, thyroid gland, thymus, pancreas, bowel, adrenal gland). Their treatment will depend on their histology and the patient's clinical and functional condition. In general, staging is based on combining conventional imaging techniques (CIT) and somatostatin receptor scintigraphy (SRS) with a 90% (65-100%) sensitivity. Metaiodobenzylguanidine scan (MIBG) is used as an alternative to SRS in pheochromocytomas/paragangliomas with a reported sensitivity of 59% (43-66%). Positron-emission tomography (PET) is proposed as a useful method for diagnosing and/or staging these neoplasms. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that allows obtaining information about tissue metabolic activity. By administering a molecule labeled with a radioactive isotope to the patient, images of spatial distribution are obtained. Malignant lesions have increased metabolic activity and they better uptake the isotope. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. Depending on the tumor histology, two different radiotracers may be used: 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18-FDG) or somatostatin analogues labeled with Gallium-68 (68-Ga-DOTA). PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients diagnosed with neuroendocrine tumor. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: Five systematic reviews, two diagnostic accuracy studies, two clinical impact studies, 11 clinical practice guidelines and three coverage policies were selected. CONCLUSIONS: The evidence found is of moderate methodological quality. It describes that PET scan has proved to be useful in assessing NET patients. No evidence showing that PET scan is better than conventional imaging techniques has been found; the results are similar to those published on the use of SRS. Even though the recommendations from international societies do not establish its use as a standard in the management of these patients, some of them conclude that it might be an alternative to conventional imaging techniques. Radiotracer selection should be based on the tumor histology and location. The cost of PET scan and other conventional staging methods as well as the availability of the different radiotracers will be the main limitations to its use.

INTRODUÇÃO: Os tumores neuroendócrinos (TNE) constituem um grupo infrequente e heterogêneo de neoplasias. Originam-se em células derivadas da crista neural localizando-se em diversos órgãos (pulmões, tireoides, timo, pâncreas, intestino, glândula suprarrenal). Seu tratamento dependerá da histologia e do estado clínico e funcional do paciente. Habitualmente a estadificação baseia-se na combinação de estudos por imagens convencionais (EMC) e a gamagrafia de receptores de somastatina (GRS) apresentando uma sensibilidade de 90% (65-100%). A gammagrafia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) é utilizada como alternativa a GRS nos feocromocitomas/paragangliomas sendo a sensibilidade reportada de 59%(43-66%). A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é proposta como um método útil no diagnóstico e/ou estadificação dessas neoplasias. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a atividade metabólica dos tecidos. Administra-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo radioativo para obter imagens de sua distribuição espacial. As lesões malignas têm aumentada sua atividade metabólica e captam mais o isótopo. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET/TC), obtendo desta maneira imagens com informação anatômica e funcional. Dependendo da histologia tumoral podem utilizar-se dois radio fármacos diferentes, fluordesoxiglicose 18 (18-FDG) ou análogos da somastatina marcada com Galio 68 (68-Ga-DOTA). OBJETIVO: Avaliar a evidência disponíveis sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET/TC em pacientes com diagnóstico de tumor neuroendócrino. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Selecionaram-se cinco revisões sistemáticas, dois estudos de precisão diagnóstica, dois estudos de impacto clínico, 11 guias de prática clínica e três políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de moderada qualidade metodológica. A mesma assinala que q PET seria útil para a avaliação de pacientes com TNE. Não se encontrou evidencia que a PET seja superior aos estudos de imagens convencionais, sendo os resultados publicados, similares aos derivados do usa da GRS. Se bem as recomendações das sociedades internacionais não estabelecem seu uso como standard no manejo desses pacientes, várias delas concluem que poderia ser uma alternativa aos estudos de imagens convencionais. A seleção do radio-fármaco deverá ser realizada segundo a histologia e localização tumoral. O custo da PET e os métodos de estadificação convencional assim como a disponibilidade dos diferentes radio-fármacos seriam as principais limitações para sua utilização.

FibroTest-ActiTest: test diagnóstico para fibrosis hepática en sujetos con hepatitis por Virus C / FibroTest-ActiTest: diagnostic test for liver fibrosis in subjects with hepatitis C virus / FibroTest-ActiTest: teste diagnóstico para fibrose hepática em sujeitos com hepatite por Vírus C

INTRODUCCIÓN: La importancia de la detección de fibrosis hepática en sujetos con hepatitis crónica por virus C (HCVC) reside en su rol como indicador del tratamiento antiviral. La biopsia hepática es el patrón de referencia para su diagnóstico, sin embargo sus limitaciones técnicas y potenciales complicaciones, condujeron al desarrollo de métodos no invasivos (MNI) como el FibroTest® o ActiTest®. TECNOLOGÍA: El FibroTest® también denominado FibroSure®, es un examen que combina marcadores serológicos de función hepática junto con la edad y sexo del sujeto, brindando un MNI que permite estimar la presencia de fibrosis hepática. El ActiTest® incluye el marcador sérico glutamato piruvato transaminasa reflejando además la actividad necro-inflamatoria. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del FibroTest®/ActiTest® para el diagnóstico de fibrosis hepática en la hepatitis crónica por virus C. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente reporte se identificaron cuatro revisiones sistemáticas, dos estudios observacionales, seis guías de práctica clínica, una evaluación de tecnología sanitaria, tres políticas de cobertura de financiadores de salud y dos evaluaciones económicas. CONCLUSIONES: Existe evidencia de alta calidad evaluando el uso del FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® en el diagnóstico de FHVHC, en la misma se mostró un desempeño adecuado de los mismos como herramientas diagnósticas y marcadores pronósticos. Aunque el patrón de referencia continua siendo la biopsia hepática, las GPC sobre el manejo de la HCVC encontradas mencionan a los test serológicos como el FibroTesT®, ActiTest®, y FibroSure® como métodos alternativos en la evaluación de la fibrosis hepática especialmente severa (Clasificación METAVIR ≥2).

INTRODUCTION: The importance of detecting liver fibrosis in subjects with chronic hepatitis C virus (CHCV) lies in its role as indicator of antiviral treatment. Liver biopsy is the gold standard for diagnosis, however its technical limitation and potential complications, led to developing non-invasive methods (NIMs) such as FibroTest® or ActiTest®. TECHNOLOGY: FibroTest®, also called FibroSure®, is a test which combines liver function serum markers together with the subject's age and gender, generating a NIM which allows to estimate liver fibrosis presence. ActiTest® includes the glutamic pyruvic transaminase serum marker, thus reflecting the necroinflammatory activity. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding FibroTest®/ActiTest® use as liver fibrosis diagnostic method in chronic hepatitis C virus. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SR); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTA) and economic evaluations; clinical practice guidelines (CPG) and coverage policies (CP) of other health systems when available. RESULTS: For the following report, four systematic reviews, two observational studies, six clinical practice guidelines, one health technology assessment, three health sponsor coverage policies and two economic evaluations were found. CONCLUSIONS: There is high-quality evidence assessing FibroTest®, ActicTest® and FibroSure® use for LFHCV diagnosis; it showed they all have an adequate performance as diagnostic and prognostic marker tool. Although the gold standard continues being the liver biopsy, the CPGs on CHCV management found, mention serum test as FibroTest®, ActicTest® and FibroSure® as alternative evaluation methods for liver fibrosis, specially when severe (METAVIR Classification ≥2).

INTRODUÇÃO: A importância da detecção de fibrose hepática em sujeitos com hepatite crônica por vírus C (HCVC) reside no seu papel como indicador do tratamento antiviral. A biópsia hepática é o padrão de referência para seu diagnóstico, embora suas limitações técnicas e potencias complicações, conduziram ao desenvolvimento de métodos não invasivos (MNI) como o FibroTest® o ActiTest®. TECNOLOGIA: O FibroTest® também denominado FibroSure®, é um exame que combina marcadores séricos de função hepática junto com a idade e sexo do sujeito, brindando um MNI que permite estimar a presença de fibrose hepática. O ActiTest® inclui o marcador sérico glutamato piruvato transaminase refletindo além a atividade necro-inflamatória. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados à políticas de cobertura do uso do FibroTest®/ActiTest® para o diagnóstico de fibrose hepática na hepatite crônica por vírus C. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte identificaram-se quatro revisões sistemáticas, dois estudos observacionais, seis guias de prática clínica, uma avaliação de tecnologia em saúde, três políticas de cobertura de financiadores de saúde e duas avaliações econômicas. CONCLUSÕES: Existe evidencia de alta qualidade que avalia o uso do FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® para o diagnóstico de FHVHC, na qual se demonstrou um desempenho adequado dos mesmos como ferramentas diagnósticas e marcadores prognósticos. Ainda que o padrão de referência continue sendo a biópsia hepática, as GPC encontradas, sobre manejo da HCVC, mencionam aos testes séricos como o FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® como métodos alternativos na avaliação da fibrose hepática, especialmente na severa (Classificação METAVIR ≥2).

FibroTest®-ActiTest®: test diagnóstico para fibrosis hepática en sujetos con Hepatitis por Virus C / FibroTest®-ActiTest®: diagnostic test for liver fibrosis in subjects with hepatitis C virus

INTRODUCCIÓN: La importancia de la detección de fibrosis hepática en sujetos con hepatitis crónica por virus C (HCVC) reside en su rol como indicador del tratamiento antiviral. La biopsia hepática es el patrón de referencia para su diagnóstico, sin embargo sus limitaciones técnicas y potenciales complicaciones, condujeron al desarrollo de métodos no invasivos (MNI) como el FibroTest® o ActiTest®. TECNOLOGÍA: El FibroTest® también denominado FibroSure®, es un examen que combina marcadores serológicos de función hepática junto con la edad y sexo del sujeto, brindando un MNI que permite estimar la presencia de fibrosis hepática. El ActiTest® incluye el marcador sérico glutamato piruvato transaminasa reflejando además la actividad necro-inflamatoria. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del FibroTest®/ActiTest® para el diagnóstico de fibrosis hepática en la hepatitis crónica por virus C. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente reporte se identificaron cuatro revisiones sistemáticas, dos estudios observacionales, seis guías de práctica clínica, una evaluación de tecnología sanitaria, tres políticas de cobertura de financiadores de salud y dos evaluaciones económicas. Evaluación de fibrosis hepática: En el año 2013 una RS evaluó la certeza diagnóstica de los exámenes serológicos en la detección de fibrosis hepática asociada al Virus C (FHVHC; total: 172 estudios), observándose en la misma una adecuada capacidad de discriminación del grado de fibrosis del FibroTest® (25 estudios; área bajo la curva ROC (ABC-ROC): 0,79, rango: 0,70 a 0,89). Una RS en el año 2008 evidenció la adecuada discriminación del grado de fibrosis hepática del FibroTest incluso en presencia de co- infección viral (2 estudios; 404 sujetos; ABC-ROC: 0,78 y 0,86 respectivamente). En el año 2011 una serie de casos evaluó la capacidad de discriminación del grado de FHVHC de diversos MNI (2078 sujetos), en la misma se reportó una discrepancia para el FibroTest® (del 17,2% al 22,2% con los hallazgos de la biopsia hepática. Valor pronóstico de eventos: Se identificó una RS del año 2011 evaluando el valor pronóstico de los MNI, en presencia de fibrosis hepática. La sobrevida estimada a cinco años fue similar para el FibroTest® (2396 sujetos; VHC.1200) y la biopsia hepática Evaluación de la respuesta al tratamiento antiviral: En el año 2010 una RS no halló diferencias significativas en la variación anual del porcentaje de fibrosis en respuesta al tratamiento antiviral detectada por el FibroTest® (1413 sujetos, con HCVC) comparado con la biopsia hepática (486 sujetos). En el año 2011 un estudio de corte transversal evidenció la detección mediante el FibroSure de cambios en el grado de fibrosis hepática asociada al VHC tras 12 semanas de tratamiento antiviral entre los sujetos respondedores a dicha terapia.(n=1305 vs 777 sujetos; Δ respondedores vs no respondedores: 0,06 vs 0,0; p= 0,01). EVALUACIONES DE TECNOLOGÍA SANITARIA: La Agencia Canadiense sobre Drogas y Tecnologías en Salud en el año 2012 evalúo la evidencia existente sobre el rol de los MNI como el FibroTest® y ActiTest® en sujetos con FHVHC, concluyendo que los mismos no desplazaron la certeza diagnóstica asociada a la biopsia hepática. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Se identificaron cinco GPC evaluando el manejo de la HCVC, publicadas entre los años 2008 a 2014 por asociaciones científicas de Europa y América. En todas ellas se reconoció a la biopsia hepática como el patrón de referencia al evaluarse el grado de compromiso hepático., señalándose al FibroTest® como una alternativa no invasiva confiable para el diagnóstico de fibrosis hepática especialmente en las formas severas. En el año 2008 la Autoridad Sanitaria de Francia publicó los criterios de diagnóstico y tratamiento de la cirrosis no complicada, en la misma el FibroTest® se mencionó como la primera opción en el diagnóstico de cirrosis asociada a HCVC. POLÍTICAS DE COBERTURA: Se identificaron tres financiadores de salud de EE.UU, los cuales consideraron a los MNI como el FibroTest®, ActiTest® y FibroSure® en fase aún experimental para el diagnóstico o monitoreo de la FHVHC. COSTOS: El costo del FibroTest® es de aproximadamente AR$ 2.000 (pesos argentinos Enero/2014) equivalentes a U$S 249 (dólares estadounidenses Enero/2014). CONCLUSIONES: Existe evidencia de alta calidad evaluando el uso del FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® en el diagnóstico de FHVHC, en la misma se mostró un desempeño adecuado de los mismos como herramientas diagnósticas y marcadores pronósticos. Aunque el patrón de referencia continua siendo la biopsia hepática, las GPC sobre el manejo de la HCVC encontradas mencionan a los test serológicos como el FibroTesT®, ActiTest®, y FibroSure® como métodos alternativos en la evaluación de la fibrosis hepática especialmente severa (Clasificación METAVIR ≥2).(AU)

INTRODUCTION: The importance of detecting liver fibrosis in subjects with chronic hepatitis C virus (CHCV) lies in its role as indicator of antiviral treatment. Liver biopsy is the gold standard for diagnosis, however its technical limitation and potential complications, led to developing non-invasive methods (NIMs) such as FibroTest® or ActiTest®. TECHNOLOGY: FibroTest®, also called FibroSure®, is a test which combines liver function serum markers together with the subject's age and gender, generating a NIM which allows to estimate liver fibrosis presence. ActiTest® includes the glutamic pyruvic transaminase serum marker, thus reflecting the necroinflammatory activity. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding FibroTest®/ActiTest® use as liver fibrosis diagnostic method in chronic hepatitis C virus. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SR); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTA) and economic evaluations; clinical practice guidelines (CPG) and coverage policies (CP) of other health systems when available. RESULTS: For the following report, four systematic reviews, two observational studies, six clinical practice guidelines, one health technology assessment, three health sponsor coverage policies and two economic evaluations were found. Liver fibrosis evaluation: In 2013, a SR evaluated the diagnostic certainty of serum tests in detecting liver fibrosis associated to C Virus (LFHCV; total: 172 studies), observing an adequate discriminatory power of the degree of fibrosis for FibroTest® (25 studies; area under the curve ROC (AUC-ROC): 0.79, range: 0.70 to 0.89). One SR in 2008, showed an adequate discriminatory power of the degree of liver fibrosis for FibroTest, including when there was co-viral infection (2 studies; 404 subjects; AUC-ROC: 0.78 and 0.86 respectively). In 2011, a case series assessed the discriminatory power of LFHCV degree of several NIMs (2,078 subjects); it reported a discrepancy between FibroTest® (from 17.2% to 22.2%) and the liver biopsy findings. Event prognostic value: In 2011, a SR assessed the prognostic value of NIMs, in the presence of liver fibrosis. The 5-year estimated survival was similar for FibroTest® (2,396 subjects; HCV.1200) and for liver biopsy. Response evaluation to the antiviral treatment: In 2010, one SR found no significant differences in the percent annual variation of fibrosis in response to the antiviral treatment detected by FibroTest® (1,413 subjects, with CHCV) compared to liver biopsy (486 subjects). In 2011, in one cross- sectional study, changes in the degree of liver fibrosis associated to HCV were detected with FibroSure after 12 weeks of antiviral treatment among the subjects who responded to this therapy (n=1,305 vs 777 subjects; Δ respondents vs non- respondents: 0.06 vs 0.0; p= 0.01). HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTS: In 2012, the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health assessed the available evidence on NIM's function, such as FibroTest® and ActiTest®, in subjects with LFHCV. It concluded that they did not replace the diagnostic certainty associated with liver biopsy. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES: Five CPG, evaluating the CHCV management, published between 2008 and 2013 were identified by European and American scientific associations. All recognized that liver biopsy is the gold standard to evaluate the degree of liver involvement; but FibroTest® was pointed out as reliable a non-invasive alternative for liver fibrosis diagnosis, specially in severe forms. In 2008, the French Health Authority published the diagnostic criteria and treatment of non-complicated cirrhosis. There, FibroTest® was considered as the first choice for CHCV-associated cirrhosis diagnosis. COVERAGE POLICIES: Three U.S. health sponsors were identified, which considered NIMs as FibroTest®, ActiTest®and FibroSure®, at experimental stage for LFHCV diagnosis or monitoring. COSTS: FibroTest® cost is approximately AR$ 2,000 (Argentine pesos January/2014) equivalent to U$S 249 (U.S. dollars January/2014). CONCLUSIONS: There is high-quality evidence assessing FibroTest®, ActicTest® and FibroSure® use for LFHCV diagnosis; it showed they all have an adequate performance as diagnostic and prognostic marker tool. Although the gold standard continues being the liver biopsy, the CPGs on CHCV management found, mention serum test as FibroTest®, ActicTest® and FibroSure® as alternative evaluation methods for liver fibrosis, specially when severe (METAVIR Classification ≥2).(AU)

INTRODUÇÃO: A importância da detecção de fibrose hepática em sujeitos com hepatite crônica por vírus C (HCVC) reside no seu papel como indicador do tratamento antiviral. A biópsia hepática é o padrão de referência para seu diagnóstico, embora suas limitações técnicas e potencias complicações, conduziram ao desenvolvimento de métodos não invasivos (MNI) como o FibroTest® o ActiTest®. TECNOLOGIA: O FibroTest® também denominado FibroSure®, é um exame que combina marcadores séricos de função hepática junto com a idade e sexo do sujeito, brindando um MNI que permite estimar a presença de fibrose hepática. O ActiTest® inclui o marcador sérico glutamato piruvato transaminase refletindo além a atividade necro-inflamatória. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados à políticas de cobertura do uso do FibroTest®/ActiTest® para o diagnóstico de fibrose hepática na hepatite crônica por vírus C. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte identificaram-se quatro revisões sistemáticas, dois estudos observacionais, seis guias de prática clínica, uma avaliação de tecnologia em saúde, três políticas de cobertura de financiadores de saúde e duas avaliações econômicas. Avaliação de fibrose hepática: Em 2013 uma RS avaliou a certeza diagnóstica dos exames séricos na detecção de fibrose hepática associada ao Vírus C (FHVHC; total 172 estudos), observando- se na mesma uma adequada capacidade de discriminação do grau de fibrose do FibroTest® (2 estudos, área abaixo da curva ROC ­ ABC ROC: 0,79 entre 0,70 e 0,89). Uma RS de 2008 evidenciou a adequada discriminação do grau de fibrose hepática do FibroTest® incluso na presença de co-infecção viral (2 estudos; 404 sujeitos; ABC ROC 0,78 e 0,86 respectivamente). Em 2011 uma série de casos avaliou a capacidade de discriminação do grau de FHVHC de diversos MNI (2078 sujeitos), na mesma se reportou uma discrepância para o FibroTest® (de 17,2% a 22,2% com os resultados da biópsia hepática). Valor prognóstico de eventos: Identificou-se uma RS de 2011 que avaliou o valor prognóstico dos MNI na presença de fibrose hepática. A sobrevida estimada aos cinco anos foi similar para o FibroTest® (2396 sujeitos; VHC 1200) e a biópsia hepática. Avaliação da resposta ao tratamento antiviral: Em 2010 uma RS não encontrou diferenças significativas na variação anual da porcentagem de fibrose na resposta ao tratamento antiviral detectada pelo FibroTest® (1413 sujeitos com HCVC) comparado com a biópsia hepática (486 sujeitos). Em 2011 um estudo de corte transversal evidenciou a detecção, mediante o FibroSure, de mudanças no grau de fibrose hepática associada ao VHC após 12 semanas de tratamento antiviral entre os sujeitos respondedores a tal terapia (n=130 vs 777 sujeitos; Δ respondedores vs não respondedores: 0,06 vs 0,0; p= 0,01). AVALIAÇÕES DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE: A Agência canadense sobre drogas e tecnologias em saúde, em 2012, avaliou a evidência existente sobre o papel dos MNI como o FibroTest® e o ActiTest® em sujeitos com FHVHC, concluindo que os mesmos não substituíram a certeza diagnóstica associada à biópsia hepática. GUIAS DE PRÁTICA CLÍNICA: Identificaram-se cinco GPC para manejo da HCVC, publicadas entre os anos 2008 e 2014 por associações científicas da Europa e América; em todas se reconheceu a biópsia hepática como o padrão de referência ao avaliar-se o grau de compromisso hepático, assinalando o FibroTest® como uma alternativa não invasiva confiável para o diagnóstico de fibrose hepática, especialmente nas formas severas. Em 2008 a Autoridade Sanitária Francesa publicou os critérios de diagnóstico e tratamento da cirrose não complicada, na mesma o FibroTest® foi mencionado como a primeira opção no diagnóstico de cirrose associada a HCVC. POLÍTICAS DE COBERTURA: Identificaram-se três financiadores de saúde estadunidenses, os quais consideram os MNI como o FibroTest®, ActiTest® y FibroSure® ainda em fase experimental para diagnóstico e monitorização da FHVHC. CUSTOS: O custo do FibroTest® é de aproximadamente AR$ 2000 (pesos argentinos; janeiro/2014) equivalentes a US$ 249 (dólares estadunidenses, janeiro/2014). CONCLUSÕES: Existe evidencia de alta qualidade que avalia o uso do FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® para o diagnóstico de FHVHC, na qual se demonstrou um desempenho adequado dos mesmos como ferramentas diagnósticas e marcadores prognósticos. Ainda que o padrão de referência continue sendo a biópsia hepática, as GPC encontradas, sobre manejo da HCVC, mencionam aos testes séricos como o FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® como métodos alternativos na avaliação da fibrose hepática, especialmente na severa (Classificação METAVIR ≥2).(AU)

PET y PET/TC en nódulo pulmonar solitario y cáncer de pulmón / PET and PET/TC in solitary pulmonary nodule and lung

INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón (CP) es el tumor más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial y la principal causa de fallecimiento por cáncer. Su abordaje terapéutico depende de la histología del tumor, estadío y estado funcional del paciente. La tomografía por emisión de positrones (PET) es propuesta como un método que podría ser útil para el diagnóstico, estadificación, re-estadificación y pronóstico de esta neoplasia. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información acerca de la actividad metabólica de los tejidos. Administrándole al paciente una molécula marcada con un isótopo radiactivo (generalmente glucosa marcada con Fluor18) y se obtienen imágenes de su distribución espacial. Las lesiones malignas tienen un incremento en la actividad metabólica y mayor captación del isotopo. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET/TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) y PET con tomografía computada (PET/TC) en Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) y Cáncer de Pulmón. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se seleccionaron 19 meta-análisis, dos estudios de precisión diagnóstica, seis guías de práctica clínica, tres evaluaciones de tecnologías sanitarias y siete políticas de cobertura. Diagnóstico de malignidad en NPS: En un meta-análisis publicado en 2008 (44 estudios, N=2867 pacientes), la sensibilidad de la PET fue del 95%, con una especificidad de 82% y área bajo la curva (ABC) de 0,94, siendo resultados similares a los de la resonancia magnética nuclear (RMN) y la TC. Detección de metástasis ganglionar mediastinal en CP No células Pequeñas (CPNCP): Tres meta-análisis publicados entre los años 2012 y 2013 al evaluar la PET/TC reportaron valores de sensibilidad y especificidad que oscilaron entre el 62 y 75%, y de 89 a 91%. Uno de ellos analizó los resultados obtenidos con PET de manera diferenciada, (45 estudios, N=4105) siendo la sensibilidad y especificidad del 80% y 88% respectivamente. PET y PET/TC fueron superiores (43 estudios, N=7368) a la TC. Detección de metástasis a distancia en CPNCP: Un meta-análisis (cuatro estudios, N=360 pacientes) que evaluó PET/TC reportó una sensibilidad de 77%, con una especificidad del 95% y un ABC de 0,96 para cualquier sitio de metástasis. La sensibilidad y especificidad para la detección de metástasis suprarrenales fue del 89% y 88% respectivamente, mientras que la sensibilidad para la detección de metástasis encefálicas fluctúo entre 24% y 27%, con una especificidad entre 98% y 100%. Otro meta-análisis que evaluó PET/TC (9 estudios, N=780 pacientes), la sensibilidad y especificidad reportadas fueron 92% y 97%, con un ABC de 0,98. Detección de metástasis a óseas en CPNCP: En un meta-análisis publicado en el año 2012 (17 estudios, N=2940 pacientes), la PET/TC fue el estudio con mayor sensibilidad, especificidad, y ABC (92%, 98%, 0,99), seguido de la PET (87%, 94% y 0,96) al compararlo con el centellograma. Evaluación Pronostica y de respuesta al tratamiento en CPNCP: Un meta-análisis publicado en 2009 (9 estudios, N=1166) encontró una asociación entre altos niveles de captación y disminución de la sobrevida global/ periodo libre de enfermedad del 18% a los dos años. Otros dos meta-análisis reportan asociación entre el indicie de captación y pronóstico. La sensibilidad y especificidad de la PET para la evaluación de respuesta al tratamiento reportada en dos meta-análisis oscilaron entre el 63 al 100% y 0-100%, en uno de ellos los valores fueron similares a los reportados por la TC. Diagnóstico de recurrencia posterior al tratamiento quirúrgico en CPNCP: Un meta-análisis publicado en 2013 (13 estudios, N=1035) evaluó la utilidad de la PET, PET/TC y estudios de imágenes convencionales (EIC: centellograma, RMN o TC) en la estadificación ante la sospecha de recurrencia. La PET y la PET/TC demostraron de manera significativa mayor sensibilidad, especificidad y ABC al ser comparadas con el uso de EIC (94%, 84% y 0,90, versus 90%, 90% y 0,95 versus 78%, 80% y 0,84 respectivamente). Estadificación en CP de Células Pequeñas (CPcp): Un meta-análisis publicado en 2012 (22 estudios, N=1663) reportó una sensibilidad de la PET del 100% con una especificidad superior al 90% para la detección de metástasis a distancia. Guías de Práctica Clínica: Las recomendaciones más recientes de distintas sociedades internacionales concuerdan en recomendar el uso de la PET o PET/TC para la estadificación inicial de pacientes con diagnóstico de CPNCP. Cuando la histología demuestra CPcp su uso solo está contemplado en la estadificación inicial cuando se sospecha un estadio localizado de la enfermedad. Políticas de cobertura: Existe concordancia entre los financiadores de salud en brindar cobertura para el uso de la PET o PET/TC en aquellos pacientes con un nódulo pulmonar con un tamaño entre uno y cuatro centímetros. En aquellos pacientes que posean diagnóstico de CPNCP, para la estadificación inicial y re-estadificación, o ante estadío localizado si la histología demuestra un CPcp. En Argentina el costo aproximado de la PET/TC oscila entre los AR$4500 - AR$5500 (pesos argentinos febrero/2014) equivalentes a U$S575 - U$S705 (dólares estadounidenses febrero/2014). CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de buena calidad metodológica. En pacientes con NPS su uso estaría justificado ya que podría definir tempranamente su malignidad pudiendo planificar las alternativas quirúrgicas o invasivas para la confirmación histológica, o de lo contrario realizar exámenes de control. En la estadificación de pacientes con CPNCP la PET o PET/TC presenta mayor precisión debido a una mayor sensibilidad y especificidad que los EIC. Asimismo se mostró superior a EIC en la detección de recurrencia. Su uso con el único motivo de realizar una evaluación pronóstica o control de la respuesta al tratamiento no está justificado. En pacientes con CPcp solo está justificada en aquellos con sospecha de encontrarse en estadio limitado a un campo de radioterapia, ya que podría alterar la conducta terapéutica evitando la utilización de radioterapia de manera innecesaria. En las recomendaciones de distintas sociedades internacionales su uso ha sido incorporado como estándar de cuidado en estos pacientes en las indicaciones antes mencionadas. Las políticas de cobertura relevadas aprueban su uso en este contexto.(AU)

INTRODUCTION: Lung cancer (LC) is the most commonly diagnosed cancer worldwide and the main cause of death due to cancer. Its therapeutic approach depends on the tumor histology, stage and the patient's functional class. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as a method that might be useful for diagnosing, staging, re-staging and prognosing this neoplasm. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that allows to obtain information about the metabolic activity of tissues. By giving the patient a molecule labeled with a radioactive isotope (generally, Fluor18-labeled glucose) images of its distribution are obtained. Malignant lesions show increased metabolic activity and higher isotope uptake. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of positron emission tomography (PET) and PET with computed tomography (PET-TC) in Solitary Lung Nodule (SLN) and Lung Cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. RESULTS: Nineteen meta-analyses, two studies of diagnostic accuracy, six clinical practice guidelines, three health technology assessments and seven coverage policies have been selected. Malignancy Diagnosis in SLN: In one meta-analysis published in 2008 (44 studies, N=2,867 patients), PET sensitivity was 95%, with a 82% specificity and an area under the curve (AUC) of 0.94, being the results similar to those of Magnetic Resonance Imaging (MRI) and CT. Detection of Mediastinal Lymph Node Metastasis in Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC): When assessing PET-CT, three meta-analyses published between 2012 and 2013 reported sensitivity and specificity values ranging from 62 to 75%, and 89 to 91%. One of them analyzed the results obtained with PET differentially (45 studies, N=4,105) being sensitivity and specificity 80% and 88% respectively. PET and PET-CT were better (43 studies, N=7,368) than CT: Distant Metastasis Screening in NSCLC: One meta-analysis (four studies, N=360 patients) assessing PET-CT reported a 77% sensitivity, with a 95% specificity and a 0.96 AUC for any metastasis location. Sensitivity and specificity for adrenal gland metastasis screening was 89% and 88% respectively, while sensitivity for brain metastasis fluctuated between 24% and 27%, with a 98% to 100% specificity. Another meta-analysis assessing PET-CT (9 studies, N=780 patients), the reported sensitivity and specificity were 92% and 97%, with a 0.98 AUC. Bone Metastasis Screening in NSCLC: In one meta-analysis published in 2012 (17 studies, N=2,940 patients), PET-CT showed the highest sensitivity, specificity and AUC (92%, 98%, 0.99), followed by PET (87%, 94% and 0.96) when compared with scintigraphy. Prognostic and Response to Treatment Evaluation in NSCLC: One meta-analysis published in 2009 (9 studies, N=1,166) found an association between high uptake levels and decreased overall survival/disease-free period of 18% at two years. Other two meta-analyses reported an association between uptake rate and prognosis. PET sensitivity and specificity for the assessment of the response to treatment reported in two meta-analysis ranged between 63%-100% and 0%-100%, one of them showed similar values to those reported by CT. Diagnosis of Recurrence after Surgical Treatment in NSCLC One meta-analysis published in 2013 (13 studies, N=1,035) assessed the usefulness of PET, PET-CT and Conventional Imaging Studies (CIS: Scintigraphy, MRI or CT) in staging in case of suspected recurrence. PET and PET-CT significantly showed a higher sensitivity, specificity and AUC when compared with the use of CIS (94%, 84% and 0.90, versus 90%, 90% and 0.95 versus 78%, 80% and 0.84 respectively). Small Cell Lung Cancer (SCLC) Staging: One meta-analysis published in 2012 (22 studies, N=1,663) reported a PET sensitivity of 100% with a specificity above 90% for distant metastasis screening. Clinical Practice Guidelines: Most recent recommendations by different international societies agree on recommending the use of PET or PET-CT for initial staging of patients with diagnosed NSCLC. When histology reports SCLC, its use is only considered at initial staging when a localized disease stage is suspected. Coverage Policies: There is consensus among health insurance companies on covering PET or PET-CT in those patients with one 1 to 4 cm lung nodule. In those patients with diagnosed NSCLC, for initial staging and re-stating or in case of localized stage if histology confirms it is SCLC. In Argentina, the cost of PET-CT is AR$4,500 - AR$5,500 (Argentine pesos, February 2014) approximately U$S575 - U$S705 (US Dollars, February 2014). CONCLUSIONS: The methodological quality of the evidence found is good. In patients with SLN, its used might be accounted for since it might early define its malignancy thus allowing planning surgical or invasive alternatives for histological confirmation, or otherwise, performing control exams. Staging patients with NSCLC with PET or PET-CT is more accurate than CIS due to a higher sensitivity and specificity. It also proved to be better in detecting recurrences. Its use to the sole purposes of making a prognoses assessment or control treatment response is not justified. In patients with SCLC, it is only accepted in those suspected to be in a stage limited to a radiotherapy field, since this might alter the therapeutic approach, avoiding the unnecessary use of radiotherapy. As several international societies suggest, its use has been included as standard of care in those patients with the above mentioned indications. The coverage policies examined approve its use in this setting.(AU)

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão (CP) é o tumor mais frequentemente diagnosticado em nível mundial e a principal causa de morte por câncer. Sua abordagem terapêutica depende da histologia do tumor, estádio e estado funcional do paciente. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é proposta como um método que poderia ser útil para o diagnóstico, estadificação, reestadificação e prognóstico desta neoplasia. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a atividade metabólica dos tecidos. Administrando-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo radioativo (geralmente glicose marcada com Fluor18) e se obtêm imagens de sua distribuição espacial. As lesões malignas têm um incremento da atividade metabólica e maior captação do isótopo. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET/TC), obtendo assim imagens com informação anatômica e funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) e PET com tomografia computadorizada (PET/TC) para Nódulo Pulmonar Solitário (NPS) e Câncer de Pulmão. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS)e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Selecionaram-se 19 meta-análises, dois estudos de precisão diagnóstica, seis guias de prática clínica, três avaliações de tecnologias em saúde e sete políticas de cobertura. Diagnóstico de malignidade em NPS: Numa meta-análise publicada em 2008 (44 estudos, N=2867 pacientes), a sensibilidade da PET foi de 95%, com uma especificidade de 82% e área abaixo da curva (ABC) de 0,94 sendo resultados similares aos da ressonância magnética nuclear (RMN) e a TC. Detecção de metástase ganglionar mediastinal no CP Células Não Pequenas (CPNCP): Três metanálises publicadas entre os anos 2012 e 2013 ao avaliar a PET/TC reportaram valores de sensibilidade e especificidade que oscilaram entre 62 e 75%, e de 89 a 91%. Uma delas analisou os resultados obtidos com PET de maneira diferenciada (4 estudos, N=4105) sendo a sensibilidade e especificidade de 80% e 88% respectivamente PET e PET/CT foram superiores a TC (43 estudos, N=7368). Detecção de metástase à distancia no CPNCP: Uma meta-análise (quatro estudos, N=360 pacientes) que avaliou PET/TC reportou uma sensibilidade de 77%, com uma especificidade de 95% e um ABC de 0,96 para qualquer sitio da metástase. A sensibilidade e especificidade para a detecção de metástase suprarrenais foi de 89% e 88% respectivamente, enquanto a sensibilidade para a detecção de metástase encefálica flutuou entra 24% e 27%, com uma especificidade entre 98% e 100%. Outra meta- análise que avaliou PET/TC (9 estudos, N=780 pacientes) a sensibilidade e especificidade reportadas foi de 92% y 97%, com uma ABC de 0,98. Detecção de metástases ósseas em CPNCP: Numa meta-análise publicada em 2012 (17 estudos, N=2940 pacientes), a PET/TC foi o estudo com maior sensibilidade, especificidade, e ABC (92%, 98%, 0,99), seguido da PET (87%, 94% y 0,96) ao compará- la com o cintilografia. Avaliação Prognóstica e de resposta ao tratamento em CPNCP: Uma meta-análise publicada em 2009 (9 estudos, N=1166) encontrou uma associação entre altos níveis de captação e diminuição da sobrevida global/período livre de doença de 18% aos dois anos. Outras duas meta- análises reportam a associação entre o índice de captação e prognóstico. A sensibilidade e especificidade da PET para a avaliação de resposta ao tratamento reportada em duas meta-análise oscilaram entre 63 e 100% e 0-100%, num deles os valores foram similares aos reportados pela TC. Diagnóstico de recorrência posterior ao tratamento cirúrgico em CPNCP: Uma meta-análise publicada em 2013 (13 estudos, N=1035) avaliou a utilidade da PET e PET/TC e estudos de imagens convencionais (EIC, cintilografia, RMN ou TC) na estadificação ante a suspeita de recorrência. A PET e a PET/TC demonstraram de maneira significativa maior sensibilidade, especificidade e ABC aos ser comparada com o uso de EIC (94%, 84% e 0,90, versus 90%, 90% e 0,95 versus 78%, 80% e 0,84 respectivamente). Estadificação em CP de Células Pequenas (CPCP): Uma meta-análise publicada em 2012 (22 estudos, N1663) reportou uma sensibilidade da PET de 100% com uma especificidade superior a 90% para a detecção de metástase à distância. Guias de Prática Clínica: As recomendações mais recentes de distintas sociedades internacionais concordam em recomendar o uso da PET ou PET/TC para a estadificação inicial de pacientes com diagnóstico de CPNCP. Quando a histologia demonstra CPCP, seu uso está contemplado na estadificação inicial quando se suspeita um estádio localizado da doença. Políticas de cobertura: Existe concordância entre os financiadores de saúde em brindar cobertura para o uso da PET ou PET/TC naqueles pacientes que possuam diagnóstico de CPNCP para a estadificação inicial e reestadificação, ou ante estádio localizado se a histologia demonstra um CPCP. Na Argentina o custo aproximado da PET/TC oscila entre AR$4500 - AR$5500 (pesos argentinos fevereiro/2014) equivalentes a U$S575 - U$S705 (dólares estadunidenses fevereiro/2014). CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de boa qualidade metodológica. Em pacientes com NPS seu uso estaria justificado uma vez que poderia definir precocemente sua malignidade podendo planejar as alternativas cirúrgicas ou invasivas para a confirmação histológica, ou ao contrário realizar exames de controle. Na estadificação de pacientes com CPNCP a PET ou PET/TC apresenta maior precisão devido a uma maior sensibilidade e especificidade que os EIC. Assim mesmo mostrou-se superior a EIC na detecção de recorrência. Seu uso com o único motivo de realizar uma avaliação prognóstica ou controle da resposta ao tratamento não está justificado. Em paciente com CPCP somente está justificado naqueles com suspeita de encontrar-se em estádio limitado a um campo da radioterapia de maneira desnecessária. Nas recomendações de distintas sociedades internacionais seu uso tem sido incorporado como padrão de cuidado nesses pacientes nas indicações antes mencionadas. As políticas de cobertura relevadas aprovam seu uso neste contexto.(AU)

Economic evaluation of oxytocin in uniject injection system versus standard use of oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage in the active management of the third stage of labor in Latin America and the Caribbean

BACKGROUND: Postpartum hemorrhage (PPH) is a leading cause of maternal death. Despite strong evidence showing the efficacy of oxytocin in preventing PPH, use of the drug for this purpose remains suboptimal. The Uniject injection system prefilled with oxytocin (OiU) has the potential advantage, due to its ease of use, to increase oxytocin coverage rates (OCR). OBJECTIVES: To evaluate the cost-effectiveness of OiU in Latin America and the Caribbean (LAC). METHODS: An epidemiological model was built to estimate the impact of replacing oxytocin in ampoules with OiU on the incidence of PPH, quality-adjusted life years (QALYs), and costs, from a health care perspective. A systematic search for data on epidemiology and cost studies was undertaken. A consensus panel among LAC experts was performed to quantify the expected increase in OCR as a consequence of making OiU available. Deterministic and probabilistic sensitivity analyses were performed. RESULTS In the threshold analysis the minimum required increment in the OCR to make OiU a costeffective strategy ranged from 1.3% in Suriname to 15.8% in Haiti. In more than 60% of the countries, the required increment was below 5%. OiU could prevent more than 40,000 PPH episodes annually in LAC. In 27% of the countries, OiU was found to be cost saving. In the remaining 22 countries, OiU was associated with a net cost increment (0.005 to 0.847 2013 US dollars per delivery). OiU strategy ranged from being dominant to having an incremental costeffectiveness ratio (ICER) of US$ 8,990 per QALY gained. In the great majority of countries these ICERs were below one GDP per capita. CONCLUSIONS OiU was cost-saving or very cost-effective in almost all countries. Even if countries can achieve only small increases in OCR by incorporating OiU, this strategy could be considered an efficient use of resources. These results were robust in the sensitivity analysis under a wide range of assumptions and scenarios. (AU)

Tocilizumab para el tratamiento de la artritis reumatoidea / Tocilizumab for the treatment of rheumatoid arthritis

INTRODUCCIÓN: La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica, más frecuente en mujeres, caracterizada por inflamación poliarticular y simétrica, con posible compromiso sistémico. La prevalencia en Argentina es de 2 por 1000 habitantes. Es causa de discapacidad laboral y aumento significativo de la mortalidad. Para su tratamiento, se utilizan diferentes fármacos tradicionales denominados drogas modificadoras de la AR (DMAR), siendo el metotrexate el de primera elección. En los casos de respuesta inadecuada o intolerancia a estos medicamentos, se recomienda el tratamiento con agentes biológicos, incluyendo a los inhibidores del TNF alfa (anti TNF), u otros agentes biológicos como el tocilizumab. TECNOLOGÍA: El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, inhibidor del receptor de la interleuquina 6 (IL- 6). Fue aprobado por FDA, EMA y ANMAT para el tratamiento de la AR de moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a una o más DMAR convencionales o a anti TNF. Se administra en forma endovenosa en dosis de 8 mg/kg/mes. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tocilizumab en pacientes con AR. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED, MEDLINE, en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron en el reporte un meta-análisis directo y dos indirectos, un ECA, tres GPC, dos ETS y doce políticas de cobertura. Se describen los resultados principales. Tocilizumab comparado con DMARs: Un meta-análisis directo publicado en el 2013 (incluyó quince ECAs que comparaban tocilizumab con algún DMAR, incluyendo un total de más de 5.500 pacientes) demostró la eficacia de tocilizumab en pacientes vírgenes de DMAR, con falla previa a DMAR o a anti TNF, encontrándose una respuesta ACR (índice compuesto que evalúa la mejoría de la actividad de la enfermedad con respecto al nivel basal) 20, 50 y 70 a la semana 24, significativamente superior en los pacientes tratados con tocilizumab que en los grupos controles, así como una diferencia significativa en la reducción de la progresión radiológica a favor del mismo. Tres de los estudios evaluaban la monoterapia (tocilizumab vs. DMAR) y en el resto, se comparó tocilizumab con una DMAR (usualmente metotrexate) versus DMAR sólo. Tocilizumab comparado con otros agentes biológicos: El único ECA publicado comparó monoterapia con tocilizumab versus adalimumab (325 pacientes) en sujetos en los que fuese inapropiado continuar tratamiento con metotrexate. Mostró una reducción significativamente superior del DAS 28 (índice compuesto para evaluar la respuesta clínica) en la rama de tocilizumab. Un meta-análisis indirecto, del 2012 (más de 16.000 pacientes), analizó la eficacia de diferentes agentes biológicos combinados con DMAR en pacientes con falla a DMAR convencionales, no encontrando diferencias significativas en las respuestas ACR 20, 50 y 70 entre etanercept y tocilizumab. Otro meta análisis indirecto publicado en el mismo año (1.873 pacientes) encontró respuestas similares en ACR 20, 50 y 70 entre tocilizumab y otros agentes biológicos, en sujetos con falla a anti TNF. Las GPC europeas y las argentinas de 2013, consideran adecuado el uso de terapias biológicas, entre las que se encuentra el tocilizumab como alternativa, en pacientes con falla o intolerancia a un tratamiento previo con DMARs o anti TNF. Las guías europeas también lo recomiendan como opción ante falla a agentes biológicos diferentes a anti TNF. Las GPC estadounidenses (2012) recomiendan la indicación de agentes anti TNF en los pacientes con respuesta inadecuada a DMARs; en los casos de falla a esta segunda línea de tratamiento se recomienda cambiar de terapia biológica, siendo una de las opciones el tocilizumab.Una ETS del Reino Unido, de 2012, que utiliza una evaluación económica, considera la indicación de tocilizumab como una alternativa más a otros agentes biológicos ante falla a DMARs, así como ante respuesta inadecuada a anti TNF y contraindicación a rituxumab. Una ETS estadounidense del mismo año afirma que no hay evidencia suficiente que avale la superioridad de un agente biológico sobre otro. Respecto de las políticas de cobertura, ocho financiadores de Estados Unidos cubren tocilizumab sólo en casos de falla al tratamiento con agentes anti TNF, mientras que cuatro también lo contemplan en caso de falla a DMARs. CONCLUSIONES: Existe evidencia de alta calidad metodológica acerca de la eficacia del tratamiento con tocilizumab en pacientes con AR moderada a severa; sin embargo, no existe evidencia adecuada acerca de la eficacia comparativa con otros agentes biológicos. Un único estudio comparativo mostró que en pacientes que no pueden recibir metotrexate, tocilizumab es clínica y estadísticamente más eficaz como monoterapia comparado con adalimumab monoterapia; sin embargo, no existen otros ECAs que hayan evaluado su efectividad respecto a otros agentes biológicos y estudios basados en comparaciones indirectas sugieren que es similar a etanercept. Algunas guías internacionales contemplan su uso como una alternativa más en caso de respuesta inadecuada a DMARs, otras guías sólo ante falla a anti TNF u otros agentes biológicos. Ante esta situación la decisión de cobertura dependerá del costo relativo del tocilizumab respecto al resto de los tratamientos.(AU)

INTRODUCTION: Rheumatoid Arthritis (RA) is a chronic disease, very common in women, characterized by polyarticular and symmetrical inflammation with potential systemic involvement. Its prevalence in Argentina is 2 every 1,000 subjects; it is a cause of employment disability and of significant increase in mortality. To treat this condition, several conventional drugs -called disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs)- are used, methotrexate being the first choice. In case of inadequate response or intolerance to these drugs, the use of biological agents is recommended, including TNF-alpha inhibitors (anti-TNFs), or other biological agents such as tocilizumab. TECHNOLOGY: Tocilizumab is a humanized monoclonal antibody, interleukin-6 (IL- 6) receptor inhibitor. It was approved by the FDA, EMA and ANMAT to treat moderate to severe RA with inadequate response or intolerance to one or more conventional DMARDs or anti-TNF. It is administered intravenously at 8 mg/kg/monthly doses. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of tocilizumab in patients with RA. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main literature databases: DARE, NHS EED, MEDLINE, on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SR); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTA) and economic evaluations (EE); clinical practice guidelines (CPG) and coverage policies of other health systems. RESULTS: One direct and two indirect meta-analyses, one RCT, three CPGs, two HTAs and twelve coverage policies were included in the report. Their main results are described below. Tocilizumab versus DMARDs One meta-analysis published in 2013 (which included fifteen RCTs comparing tocilizumab with any DMARD, including a total of more than 5,500 patients) demonstrated tocilizumab efficacy in patients who were DMARD-naive, failed prior to DMARD or anti-TNF therapy showed an ACR (composed index evaluating the disease activity improvement compared to baseline) 20, 50 and 70 significantly higher response in tocilizumab treated patients than in control groups at Week 24, as well as a significant difference in radiologic progression decrease favoring it. Three of the studies assessed monotherapy (tocilizumab vs. DMARD) and in the rest, tocilizumab with one DMARD (generally methotrexate) was compared versus a DMARD alone. Tocilizumab versus other biological agents : The only RCT published compared tocilizumab monotherapy versus adalimumab (325 patients) in subjects whom methotrexate treatment continuation was inadequate. It showed a significantly high decrease in DAS 28 (composite index to assess clinical response) in the tocilizumab arm. One 2012 indirect meta-analysis (including more than 16,000 patients), analyzed the efficacy of different biological agents combined with DMARDs in patients who failed standard DMARDs, and did not find significant differences in the responses of ACR 20, 50 and 70 responses between etanercept and tocilizumab. Another indirect meta-analysis published in the same year (1,873 patients) found similar ACR 20, 50 and 70 responses between tocilizumab and other biological agents, in subjects who failed an anti-TNF. The European and Argentinean CPGs from 2013, consider the use of biological therapies adequate, including tocilizumab as an alternative, in patients who failed or were intolerant to a previous DMARD or anti-TNF therapy. The European guidelines also recommend it as an alternative in case of failed biological agents other than anti-TNF. The US GPCs (2012) recommend the indication of anti-TNF agents in patients with inadequate response to DMARDs; in case of failure to this second-line treatment changing to a biological therapy is recommended, being tocilizumab one of the choices. One UK HTA from 2012 that uses an economic evaluation, considers tocilizumab indication as an additional alternative to other biological agents in case of DMARD failure, as well as in the case of inadequate response to anti-TNF and rituxumab contraindication. One US HTA from the same year describes there is not enough evidence to support the superiority of one biological agent to the other. As regards coverage policies, eight US health sponsors cover tocilizumab only in case of failure to anti-TNF therapy failure while four also cover it in case of DMARD failure. CONCLUSIONS: There is high quality methodological evidence on the efficacy of tocilizumab therapy in patients with moderate to severe RA, however, there is not adequate evidence on its efficacy compared to other biological agents. Only one comparative study showed that in patients who cannot receive methotrexate, tocilizumab is clinically and statistically more efficacious as monotherapy when compared with adalimumab monotherapy, however, there are no other RCTs assessing its efficacy versus other biological agents, and studies based on indirect comparisons suggest that it is similar to etanercept. Some international guidelines consider its use as another alternative in case of inadequate response to DMARDs, other guidelines only consider it in case of anti-TNF or biological agent failure. In view of this, the decision regarding coverage will depend on the relative cost of tocilizumab versus the other therapies. (AU)

INTRODUÇÃO: A artrite reumatóide (AR) é uma doença cônica, mais frequente em mulheres, caracterizada por inflamação poliarticular e simétrica, com possível compromisso sistêmico. A prevalência na Argentina é de 2 para cada 1.000 habitantes. É causa de deficiência laboral e aumento significativo da mortalidade. Para seu tratamento, se utilizam diferentes fármacos tradicionais denominados drogas modificadoras da AR (DMAR), sendo o metotrexate a primeira eleição. Nos casos de resposta inadequada ou intolerância a esses medicamentos, recomenda-se o tratamento com agentes biológicos, incluindo os inibidores de TNF alfa (anti-TNF) ou outros agentes biológicos como o tocilizumab. TECNOLOGIA: O tocilizumab é um anticorpo monoclonal humanizado, inibidor do receptor da interleucina 6 (IL-6). Foi aprovado pela FDA, EMA e ANMAT para o tratamento da AR de moderada a severa com resposta inadequada ou intolerância a uma ou mais DMAR convencionais ou a anti-TNF. Administra-se em forma endovenosa em dose de 8 mg/Kg/mês. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso do tocilizumab em pacientes com AR. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias (ATS) e econômicas (EE), guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Incluíram-se no reporte uma metanálise direta e duas indiretas, um ECA, três GPC, duas ATS e doze políticas de cobertura. Descrevem-se os principais resultados. Tocilizumab comparado com DMARs: Uma metanálise publicada em 2013 (incluiu quinze ECAs que comparavam tocilizumab com algum DMAR, incluindo um total de mais e 5.500 pacientes) demonstrou a eficácia do tocilizumab em pacientes virgens de DMAR, com falha prévia a DMAR ou a anti-TNF, encontrando uma resposta ACR (índice composto que avalia a melhora da atividade da doença com relação ao nível basal) 20, 50 e 70 na semana 24, significativamente superior nos pacientes tratados com tocilizumab que nos grupos controles, assim como uma diferença significativa na redução da progressão radiológica a favor do mesmo. Três dos estudos avaliavam a monoterapia (tocilizumab vc DMAR) e os demais compararam tocilizumab com um DMAR (usualmente metotrexane) versus somente DMAR. Tocilizumab comparado con otros agentes biológicos: O único ECA comparou a monoterapia com tocilizumab versus adalimumab (325 pacientes) em sujeitos nos que fosse inapropriado continuar tratamento com metotrexate. Mostrou uma redução significativamente superior do DAS 28 (índice composto para avaliar a resposta clínica) no ramo do tocilizumab. Uma metanálise indireta de 2012 (mais de 16.000 pacientes) analisou a eficácia de diferentes agentes biológicos combinados com DMAR em pacientes com falha a DMAR convencionais, não encontrando diferenças significativas nas respostas ACR 20, 50 e 70 entre etanercept e tocilizumab. Outra metanálise indireta publicada no mesmo ano (1.873 pacientes) encontrou respostas similares em ACR 20, 50 e 70 entre tocilizumab e outros agentes biológicos, em sujeitos com falha ao anto-TNF. Os GPC europeus e argentinos de 2013 consideram adequado o uso de terapias biológicas, entre as quais se encontra o tocilizumab como alternativa em pacientes com falha ou intolerância a um tratamento prévio com DMARs ou anti-TNF. Os GPC europeias também o recomendam como opção ante a falha à agentes biológicos diferentes ao anti-TNF. As GPC estadunidenses (2012) recomendam a indicação de agentes anti-TNF nos pacientes com respostas inadequadas a DMARs; nos casos de falha a essa segunda linha de tratamento recomenda-se mudar a terapia biológica, sendo uma das opções o tocilizumab. Uma ATS do Reino Unido, de 2012, que utiliza uma avaliação econômica, considera a indicação do tocilizumab como uma alternativa mais aos outros agentes biológicos ante a falha a DMARs, assim como ante a resposta inadequada a anti-TNF e contraindicação a rituximab. Uma ATS estadunidense do mesmo ano afirma que não há evidência suficiente que abale a superioridade de um agente biológico sobre outro. Em relação às políticas de cobertura, oito financiadores estadunidenses cobrem o tocilizumab somente em casos de falha ao tratamento com agentes anti-TNF, enquanto quatro também o contemplam em caso de falha aos DMARs. CONCLUSÕES: Existe evidencia de alta qualidade metodológica sobre a eficácia do tratamento com tocilizumab em pacientes com AR moderada a severa, porém não existe evidência adequada sobre a eficácia comparativa com outros agentes biológicos. Um único estudo comparativo mostrou que em pacientes que não podem receber metotrexate, tocilizumab é clínica e estatisticamente mais eficaz como monoterapia comparado à monoterapia com adalimumab, porém, não existem outors ECAs que hajam avaliado sua efetividade em relação a outros agentes biológicos e estudos baseados em comparações indiretas sugerem que é similar ao etanercept. Alguns guias internacionais contemplam seu uso como uma alternativa mais em caso de resposta inadequada a DMARs, outros guias somente ante a falha ao anti-TNF ou outros agentes biológicos. Frente a essa situação a decisão de cobertura dependerá do custo relativo do tocilizumab em relação aos demais tratamentos.(AU)

Gastrectomía vertical laparoscópica versus by pass gástrico en Y de roux laparoscópico para el tratamiento de la obesidad / Laparoscopic vertical sleeve gastrectomy vs. laparoscopic roux-en y gastric bypass for the treatment of obesity

INTRODUCCIÓN: En Argentina el 18% de la población es obesa, y el 3,5% presenta obesidad severa o muy severa. La OMS define a la obesidad como la presencia de un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2, obesidad severa a partir de 35 kg/m2 y muy severa a partir de 40 kg/m 2. Los pacientes con obesidad severa y muy severa sometidos a tratamiento no quirúrgico frecuentemente recuperan el peso perdido. En dichos casos, el tratamiento quirúrgico ha demostrado ser eficaz para lograr un descenso de peso en forma duradera y mejorar las comorbilidades con la consecuente disminución de la mortalidad global y causa específica. Las técnicas quirúrgicas buscan reducir el tamaño del estómago (banda gástrica ajustable y gastrectomía vertical laparoscópica-GVL-) y/o generar malabsorción (derivación bilio-pancreática). El by-pass gástrico en Y de Roux por vía laparoscópica (BGL) es una técnica mixta que actualmente se considera la técnica de elección. Sus efectos adversos son la malabsorción de ciertos nutrientes y el síndrome de vaciamiento gástrico rápido. Tanto el BGL como la banda ajustable están incluidas en el Plan Médico Obligatorio para el tratamiento de la obesidad. Debido a que la GVL no presentaría los efectos adversos malabsortivos del BGL y su técnica quirúrgica es más sencilla y menos invasiva se la propone como alternativa para el tratamiento de la obesidad severa. TECNOLOGÍA: La GVL o en manga consiste en la resección de la mayor parte de la curvatura mayor del estómago, logrando una reducción de la capacidad gástrica a un 25% de su capacidad original y preservando el acceso al píloro, duodeno y ampolla de Vater. Se trata de una técnica quirúrgica laparoscópica irreversible que permite, de ser necesario, ampliar la cirugía a un BGL. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de GVL en pacientes con obesidad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el presente reporte se incluyeron dos revisiones sistemáticas, dos ECAs, cuatro guías de práctica clínica, cuatro evaluaciones de tecnología sanitaria y once políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. En 2013 se publicó un meta-análisis que incluyó cuatro ECAs, cinco estudios de cohortes, seis casos y controles y una serie de casos. Evaluó 2.758 pacientes con un IMC promedio de 43 kg/m2 y con un tiempo de seguimiento de 12 meses. De éstos, 1.592 fueron sometidos a BGL y 1.166 a GVL. La GVL fue inferior al BGL en el control de la diabetes mellitus (49,11% vs. 70,83%; OR 2,46 IC95% 1,48 ­ 4,09) así como también en la magnitud del descenso de peso, (porcentaje de exceso de peso perdido 61,67% vs 72,34%; media de la diferencia 10,68% IC 95% 4,60%-16,75%). En 2013 se publicó otro meta-análisis que comparó GVL vs. BGL. Incluyó seis ECAs y dos casos y controles. Evaluó a 284 pacientes con un IMC promedio de 41,8 kg/m2 durante un tiempo de seguimiento de 13 meses en promedio. La GVL fue menos eficaz en lograr un descenso del IMC (media de la diferencia de IMC 1,84 kg/m2; IC 95% 0,50 a 3,18) y en lograr una disminución del nivel de insulino-resistencia (media de la diferencia del índice HOMA 0,83; 95 % IC 1,43-0,22). También fue menos eficaz en mejorar el perfil lipídico, mostrando un menor descenso del colesterol total (media de la diferencia 17,43 mg/dl, 95 % IC 34,72-0,14) y un menor aumento del colesterol HDL (media de la diferencia 3,27mg/dl; 95 % IC 0,48­6,06). Las guías de práctica clínica la consideran una técnica algo menos efectiva que el BGL pero más efectiva que la banda gástrica ajustable. En cuanto a las evaluaciones de tecnología sanitaria, coinciden en que la evidencia que compara la GVL con el BGL es limitada, considerando que la efectividad de esta tecnología y la tasa de complicaciones son comparables a la del BGL. En cuanto a las políticas de cobertura de financiadores de salud, las mismas coinciden en brindar cobertura de ambas técnicas a pacientes adultos con un IMC mayor a 40 kg/m2, o bien mayor a 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas a la obesidad. Algunas brindan cobertura a pacientes adolescentes con IMC mayor a 40 kg/m2 con comorbilidades asociadas y que hayan completado el crecimiento óseo. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que la GVL es efectiva para lograr descenso de peso, mejorar la diabetes mellitus, los niveles de insulino-resistencia y el perfil lipídico, siendo levemente inferior al BGL. Debido a que estas diferencias son de pequeña magnitud, las guías de práctica clínica, y las evaluaciones de tecnologías sanitarias la consideran una tecnología similar al BGL para el tratamiento de la obesidad. Las aseguradoras de salud contemplan su cobertura para las mismas indicaciones que el BGL.(AU)

INTRODUCTION: In Argentina, 18% of the population is obese and 3.5% has severe or very severe obesity. The WHO defines obesity as a Body Mass Index (BMI) over 30 kg/m2, severe obesity, over 35 kg/m2 and very severe obesity over 40 kg/m 2. Patients with severe and very severe obesity undergoing non-surgical treatment frequently re-gain the lost weight. In these cases, surgical treatment has demonstrated to be efficient to achieve long-term weight loss and improve comorbidities with the consequent decrease in overall mortality and mortality due to a specific cause. Surgical techniques aim at reducing the stomach size (adjustable gastric banding and laparoscopic vertical sleeve gastrectomy - LVSG) and/or generating malabsorption (biliopancreatic diversion). Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LGB) is a mixed technique that is currently the gold standard. Its adverse effects are malabsorption of several nutrients and rapid gastric emptying syndrome. Both LGB and adjustable banding are included in the Mandatory Medical Plan for the treatment of obesity. Since LVSG would not present the malabsorption adverse effect LGB has, and because its technique is simpler and less invasive, it is proposed as an alternative for the treatment of severe obesity. TECHNOLOGY: LVSG or sleeve gastrectomy consists in resecting great part of the greater stomach curvature, thus achieving a 25% reduction in the original gastric capacity and preserving access to the pylorus, duodenum and ampulla of Vater. It is an irreversible laparoscopic technique which allows turning into an LGB surgery, if required. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of LVSG in patients with obesity. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. RESULTS: In this report two systematic reviews, two RCTs, four clinical practice guidelines, four health technology assessments and eleven coverage policies from health sponsors were included. In 2012, a meta-analysis was published, including four RCTs, five cohort studies, six case-control cases and one case series. It evaluated 2,758 patients with an average BMI of 43 kg/m2 and a 12-month follow-up. Of these, 1,592 underwent LGB and 1,166, LVSG. LVSG was inferior to LGB in achieving diabetes mellitus control (49.11% vs. 70.83%; OR 2.46 95%CI 1.48 ­ 4.09) as well as in the extent of weight loss (rate of excess weight loss is 61.67% vs. 72.34%; mean difference 10.68% 95%CI 4.60%-16.75%). In 2013, another meta-analysis was published comparing LVSG vs. LGB. It included six RCTs and two case and control studies. It evaluated 284 patients with an average BMI of 41.8 kg/m2 for an average 13-month follow-up period. LVSG had less efficacy achieving a BMI loss (mean BMI difference 1.84 kg/m2; 95%CI 0.50 to 3.18) and achieving a decrease in insulin-resistance level (mean difference in the HOMA index of 0.83; 95 %CI 1.43-0.22). It also had less efficacy in improving the lipid profile, showing less total cholesterol decrease (mean difference 17.43 mg/dL, 95 %CI 34.72-0.14) and less HDL cholesterol increase (mean difference 3.27mg/dL; 95 %CI 0.48­6.06). The clinical practice guidelines consider this technique less effective than LGB, but more effective than adjustable gastric banding. Regarding health technology assessments, they coincide that the evidence comparing LVSG vs. LGB is limited; taking into account that the effectiveness of the technology and its complication rate are comparable to those of LGB. As regards, health Sponsor's coverage policies, they agree to cover both techniques in adult patients with a BMI over 40 kg/m2, or else, over 35 kg/m2 with obesity associated comorbidities. Some offer coverage to teenagers with a BMI over 40 kg/m2 who have associated comorbidities and have completed the bone growth process. CONCLUSIONS: There is high quality evidence showing that LVSG is effective in achieving weight loss, improving diabetes mellitus, insulin-resistance levels and lipid profile, being slightly inferior to LGB. Because these differences are non significant, the clinical practice guidelines and health technology assessments consider this technology similar to LGB for the treatment of obesity. Health insurance companies consider its coverage for the same indications as for LGB.(AU)

INTRODUÇÃO: Na Argentina 18% da população é obesa e 3,5% apresenta obesidade severa ou muito severa. A OMS define a obesidade como a presença de um índice de massa corporal (IMC) maior a 30 Kg/m2 , obesidade severa a partir de 35 Kg/m2 e muito severa a partir de 40 Kg/m2. Os pacientes com obesidade severa submetidos a tratamento não cirúrgico frequentemente recuperam o peso perdido. Em tais casos o tratamento cirúrgico demonstrou ser eficaz para conseguir um descenso de peso em forma duradoura e melhorar as comorbidades com a consequente diminuição da mortalidade global e causa específica. As técnicas cirúrgicas buscam reduzir o tamanho do estômago (banda gástrica ajustável e grastectomia vertical laparoscópica ­ GVL) e/ou gerar má absorção (derivação bilio-pancreática). O by- pass gástrico em Y de Roux por bia laparoscópica (BGL) é uma técnica mista que atualmente se considera a técnica de eleição. Seus efeitos adversos são a má absorção de certos nutrientes e a síndrome de esvaziamento gástrico rápido. Tanto o BGL como a banda ajustável estão incluídas no Plano Médico Obrigatório para o tratamento da obesidade. Devido a que a GVL não apresentaria os efeitos adversos de má absorção do BGL e sua técnica cirúrgica é mais simples e menos invasiva se propõe como alternativa para o tratamento da obesidade severa. TECNOLOGIA: A GVL ou manga consiste na ressecção de grande parte da curvatura maior do estômago, conseguindo uma redução da capacidade gástrica a 25% de sua capacidade original e preservando o acesso ao piloro, duodeno e ampola de Vater. Se trata de uma técnica cirúrgica laparoscópica irreversível que permite, se necessário, ampliar a cirurgia a um BGL. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de GVL em pacientes com obesidade. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (como Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de práticas clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Para o presente reporte se incluíram duas revisões sistemáticas, dois ECAs, quatro guias de prática clínica, quatro avaliações de tecnologia em saúde e onze políticas de cobertura de financiadores de serviços de saúde. Em 2013 publicou-se uma metanálise que incluiu quatro ECAs, cindo estudos de cohortes, seis casos e controles e uma série de casos. Avaliou 2.758 pacientes com um IMC médio de 43 Kg/m2 e com um tempo de seguimento de 12 meses. Destes, 1.592 foram submetidos a BGL e 1.166 a GVL. A GVL foi inferior ao BGL no controle da diabetes mellitus (49,11% vs 70,83%; OR 2,46 IC95% 1,48 a 4,09) assim como também na magnitude do descenso de peso (porcentagem de excesso de peso perdido 61,67% vs 72,34%; diferença de média de 10,68% IC95% 4,60% a 16,75%). Em 2013 se publicou outra metanálise que comparou GVL vs BGL. Incluiu seis ECAs e dois casos e controles. Avaliou a 284 pacientes com um IMC médio de 41,8 kg/m2 durante um tempo de seguimento médio de 13 meses. A GVL foi menos eficaz em conseguir um descenso do IMC (diferença de média de IMC 1,84 kg/m2 IC95% 0,50 a 3,18) e em conseguir uma diminuição do nível de insulino-resistência (diferença de média do índice HOMA 0,83 IC95% 1,43 a 0,22). Também foi menos eficaz em melhorar o perfil lipídico, mostrando um menor aumento do colesterol HDL (diferença de média 3,27 mg/dL IC95% 0,48 a 6,06). Os guias de prática clínica a consideram uma técnica pouco menos efetiva que o BGL, mas mais efetiva que a banda gástrica ajustável. Quanto as avaliações de tecnologia em saúde, coincidem que la evidência que compara a GVL com o BGL é limitada, considerando que a efetividade desta tecnologia e a taxa de complicações são comparáveis a do BGL. Em relação às políticas de cobertura de financiadores de saúde, as mesmas coincidem em brindar cobertura de ambas as técnicas a pacientes adultos com um IMC maior a 40 Kg/m2, ou bem maior a 35 Kg/m2 com comorbidades associadas à obesidade. Algumas brindam cobertura a pacientes adolescentes com IMC maior a 40 kg/m2 como comorbidades associadas e que hajam completado o crescimento ósseo. CONCLUSÕES: Evidência de alta qualidade mostra que a GVL é efetiva para conseguir descenso de peso, melhorar a diabetes mellitus, os níveis de insulino- resistência e o perfil lipídico, sendo levemente inferior ao BGL. Devido às diferenças são de pequena magnitude, os guias de prática clínica e as avaliações de tecnologias em saúde a consideram uma tecnologia similar ao BGL para o tratamento da obesidade. As seguradoras de saúde contemplam sua cobertura para as mesmas indicações que o BGL.(AU)

Cirugía de reducción de riesgo en mujeres portadoras de mutaciones BRCA 1 o 2 / Risk reducing surgery in BRCA1 or 2 mutation carriers

INTRODUCCIÓN: Los genes de susceptibilidad al cáncer de mama tipo 1/2 (BRCA1/2) pueden sufrir mutaciones deletéreas que conllevan un aumento significativo del riesgo de cáncer comparado con la población general (cáncer de mama 50-85% versus 11%, cáncer de ovario mayor al 20% versus 1,5%). En la población general la frecuencia de las mutaciones perjudiciales es menor al 1%, pero es mayor al 8% en aquellas mujeres con alto riesgo por antecedentes familiares. Existe consenso internacional en que la determinación de los genes BRCA se debería recomendar sólo en las mujeres de alto riesgo de acuerdo a criterios predefinidos. Distintas estrategias terapéuticas se plantean para la reducción del riesgo asociado a estas mutaciones: quimioprevención, rastreo intensivo y cirugía. Se postula la mastectomía bilateral (MBRR) y la salpingo-ooforectomia (SORR), ambas conocidas como cirugías reductoras de riesgo, como opción terapéutica en estas pacientes. TECNOLOGÍA: Para la cirugía de reducción de riesgo la mastectomía puede ser simple (total) o subcutánea, mientras que la salpingo-ooforectomia requiere la extracción de las trompas de Falopio, así como ambos ovarios. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de cirugía de reducción del riesgo en portadores de mutaciones BRCA1/2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se seleccionaron dos revisiones sistemáticas, cuatro estudios de cohorte prospectivos, cinco guías de práctica clínica, un documento de evaluación de tecnología sanitaria, dos evaluaciones económicas y ocho políticas de cobertura. Mortalidad: La cohorte PROSE (n=2482 mujeres portadoras de mutaciones) asoció la realización de la SORR con una disminución del riesgo de muerte por todas las causas (3,1% versus 9,8%; HR= 0,40; IC 95%: 0,26-0,61) luego de una mediana de seguimiento de 3,7 años. También hubo menor mortalidad por cáncer de mama (2,1% versus 5,7%; HR= 0,44; IC 95%, 0,26 - 0,76) y ovario (0,04% versus 2,5%HR= 0,21; IC 95%: 0,06-0,80). Políticas de Cobertura: Existe concordancia entre las aseguradoras de los Estados Unidos consultadas en brindar cobertura a la MBRR y la SORR en mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1/2. Incidencia Cáncer de Mama: El estudio PROSE evidencio la asociación de la MBRR con un menor riesgo de cáncer de mama (n=1619), al no detectarse ningún evento durante los tres años de seguimiento en las mujeres que se sometieron a MBRR (0/247), frente al 7,14% (98/1372) en el grupo que optó por la rastreo intensivo. En este mismo estudio la SORR también se asoció a una disminución del riesgo de cáncer de mama primario (HR=0,54; IC 95%: 0,37 - 0,69). En un meta-análisis (n=5703) publicado previamente, la SORR también se asoció con una reducción significativa en el riesgo de cáncer de mama (HR=0,49; IC 95%:0,37 - 0,65). El estudio EMBRACE (cohorte de 1639 mujeres portadoras de mutaciones) confirmo estos resultados, pero solo cuando la SORR fue llevada a cabo antes de los 45 años (HR: 0,39; IC 95%: 0,17 ­0,87; p=0,02). Otros dos estudios de cohorte prospectivos arrojaron resultados similares sobre la MBRR. Incidencia Cáncer de Ovario: Un meta-análisis de tres estudios (n=2840) reportó una reducción significativa en el riesgo de cáncer de ovario o trompa de Falopio en aquellas pacientes sometidas a SORR (HR=0,21; IC 95%:0,12 ­ 0,39). El estudio PROSE reportó resultados similares (HR: 0,28; IC 95%: 0,12 - 0,69). Guías de Práctica Clínica: La Red Nacional de Cáncer de los Estados Unidos y la Sociedad Europea de Oncología recomiendan la SORR en aquellas mujeres portadoras de una mutación deletérea en los genes BRCA1/2, idealmente entre los 35 y 40 años de edad o al término de la procreación. Recomienda la MBRR como una opción terapéutica que debe ser discutida caso por caso. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos concluye que hay pruebas razonables de que la cirugía profiláctica disminuye la incidencia de cáncer mama y de ovario en estas mujeres y que las complicaciones asociadas son de escasa magnitud al compararlas con los beneficios esperados. En Canadá el Grupo Nacional de Trabajo sobre Cáncer Hereditario considera que tanto la MBRR como la SORR deben ser discutidas con todas las mujeres con mutaciones conocidas de los genes BRCA1/2. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia encontrada es baja. La MBRR y la SORR como estrategias reductoras de riesgo mostraron una disminución en la incidencia de cáncer en mujeres portadoras de mutaciones deletéreas, aunque solo en el caso de la SORR este beneficio estuvo asociado a una menor mortalidad. Si bien la evidencia es todavía escasa y de baja calidad, existe consenso a nivel internacional en recomendar a la SORR, sobre todo en mujeres menores de 40 años, y en considerar y discutir de manera detallada los riesgos y beneficios de la MBRR. Debido a que el riesgo individual puede ser muy diferente entre personas portadoras, así como también el beneficio esperado por las distintas estrategias terapéuticas, la consulta de asesoramiento genético se considera esencial en el proceso de toma de decisiones.(AU)

INTRODUCTION: Breast cancer type 1/2 (BRCA1/2) susceptibility genes may undergo deleterious mutations leading to a significant increase in the risk of cancer if compared with that of the general population (50-85% breast cancer versus 11%; ovarian cancer above 20% versus 1.5%). In the general population, the frequency of harmful mutations is less than 1%, but above 8% in those women at high risk due to family history. There is international consensus on the fact that BRCA gene identification should be recommended only in women at high risk as stated by predefined criteria. Different therapeutic strategies are proposed to reduce the risk associated with these mutations: Preventive chemotherapy, intensive screening and surgery. Bilateral mastectomy (RRBM) and salpingo oophorectomy (RRSO), both known as risk-reducing surgeries are proposed as therapeutic options in these patients. TECHNOLOGY: For risk-reducing surgery, mastectomy may be simple (complete) or subcutaneous, while salpingo oophorectomy require resection of fallopian tubes as well as both ovaries. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspect regarding the use of risk-reducing surgery in BRCA1/2 mutation female carriers. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases: DARE, NHS EED, on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. RESULTS: Two systematic reviews, four prospective cohort studies, five clinical practice guidelines, one health technology assessment, two economic evaluations and eight coverage policies were selected. Mortality: The PROSE cohort (n=2,482 mutation female carriers) associated RRSO with a decrease in the risk of death due to all causes (3.1% versus 9.8%; HR= 0.40; 95% CI: 0.26-0.61) after a median follow up of 3.7 years. There was also lower mortality due to breast cancer (2.1% versus 5.7%; HR= 0.44; 95% CI, 0.26 - 0.76) and ovarian cancer (0.04% versus 2.5%, HR= 0.21; 95% CI: 0.06-0.80). Incidence of Breast Cancer: The PROSE study evidenced the association of RRBM with a lower risk of breast cancer (n=1,619), since no event was detected during the three-year follow up in women undergoing RRBM (0/247), versus 7.14% (98/1,372) in the group choosing intensive screening. In this very same study, the RRSO was also associated to a decrease in the risk of primary breast cancer (HR=0.54; 95% CI: 0.37 - 0.69). One meta-analysis (n=5,703) published earlier showed that the RRSO was also associated to a significant reduction in the risk of breast cancer (HR=0.49; 95% CI: 0.37 - 0.65). The EMBRACE study (a cohort of 1,639 mutation female carriers) confirmed these results but only when the RRSO was performed before the age of 45 (HR: 0.39; 95% CI: 0.17 ­0.87; p=0.02). Other two cohort prospective studies showed similar results about RRBM. Incidence of Ovarian Cancer: One three-study meta-analysis (n=2,840) reported a significant reduction in the risk of ovarian or fallopian tube cancer in those patients undergoing RRSO (HR= 0.21; 95%:CI 0.12 ­ 0.39). The PROSE study showed similar results (HR: 0.28; 95% CI: 0.12 - 0.69). Clinical Practice Guidelines: The United States National Cancer Network and the European Oncology Society recommend RRSO in female carriers of a deleterious mutation of BRCA1/2 genes, ideally 35 to 40 years old or after the child-bearing period. They recommend RRBM as a therapeutic option that should be considered case by case. The United States Preventive Service Taskforce concludes that there is reasonable evidence that prophylactic surgery decreases the incidence of breast and ovarian cancer in these women and that the related complications are non significant when compared with the expected benefits. In Canada, the National Hereditary Cancer Taskforce considers that both RRBM and RRSO should be considered in all women with known BRCA1/2 gene mutations. Coverage Policies: There is agreement among the United States health insurance companies consulted in providing coverage of RRBM and RRSO in female BRCA 1/2 gene mutation carriers. CONCLUSIONS: The quality of the evidence found is poor. RRBM and RRSO as risk-reducing strategies showed a decrease in the incidence of cancer in deleterious mutation female carriers, although only in the case of RRSO, this benefit was associated with a lower mortality. Even though the evidence is still poor and low quality, there is an international consensus to recommend RRSO, specially in women under 40, and in considering and discussing in detail the risks and benefits of RRBM. Since the individual risk may differ among carriers, as well as the benefit expected from the different therapeutic strategies, a genetic consultation is considered key to the decision making process.(AU)

INTRODUÇÃO: Os genes de suscetibilidade ao câncer de mama tipo 1/2 (BRCA 1/2) podem sofrer mutações deletérias que levam a um aumento significativo do risco de câncer comparado com a população geral (câncer de mama 50-85% versus 11%, câncer de ovário maior a 20% versus 1,5%). Na população geral a frequência das mutações prejudiciais é menor que 1%, mas é maior a 8% naquelas mulheres com alto risco de acordo a critérios pré-definidos. Distintas estratégias terapêuticas se sugerem para a redução do risco associado a estas mutações: quimio-prevenção, rastreio intensivo e cirurgia. Postula-se a mastectomia bilateral (MBRR) e a salpingo-ooforectomia (SORR), ambas conhecidas como cirurgias redutoras de risco, como opção terapêutica nestas pacientes. TECNOLOGIA: Para a cirurgia de redução de risco a mastectomia pode ser simples (total) ou subcutânea, enquanto a salpingo-ooforectomia requer a extração das trompas de Falópio, bem como ambos os ovários. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de cirurgia para redução de risco em portadores de mutações BRCA1/2. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de práticas clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Selecionaram-se duas revisões sistemáticas, quatro estudos de cohorte prospectivos, cinco guias de prática clinica, um documento de avaliação de tecnologia em saúde, duas avaliações econômicas e oito políticas de cobertura. Mortalidade: A cohorte PROSE (n=2482 mulheres portadoras de mutações) associou a realização da SORR com uma diminuição do risco de morte por todas as causas (3,1% versus 9,8%; HR=0,40; IC95% 0,26 a 0,61) depois de uma mediana de seguimento de 3,7 anos. Também houve menor mortalidade por câncer de mama (2,1% versus 5,7%;HR=0,44; IC95% 0,26 a 0,76) e ovário (0,04% versus 2,5%; HR=0,21; IC95% 0,06 a 0,80). Incidência Câncer de Mama: O estudo PROSE evidenciou a associação da MBRR com um menor risco de câncer de mama (n=1619), ao não detectar-se nenhum evento durante os três anos de seguimento nas mulheres que se submeteram a MBRR (0/247), frente a 7,14% (98/1372) no grupo que optou por rastreio intensivo. Neste mesmo estudo a SORR também se associou a diminuição de risco de câncer de mama primário (HR=0,54, IC95% 0,37 a 0,69). Numa meta-análise (n=5703) publicada previamente, a SORR também se associou com uma redução significativa no risco de câncer de mama (HR=0,49; IC95% 0,37 a 0,65). O estudo EMBRACE (cohorte de 1639 mulheres portadoras de mutações) confirmou esses resultados, mas somente quando a SORR foi realizada antes dos 45 anos (HR=0,39; IC95% 0,17 a 0,87; p=0,02). Outros estudos de cohorte prospectivos mostraram resultados similares sobre a MBRR. Incidência Câncer de Ovário: Uma meta-análise de três estudos (n=2840) reportou uma redução significativa do risco de câncer de ovário ou trompa de Falópio naquelas pacientes submetidas a SORR (HR=0,21; IC95% 0,12 a 0,39). O estudo PROSE reportou resultados similares (HR=0,28; IC95% 0,12 a 0,69). Guias de Prática Clínica: A Rede Nacional de Câncer dos Estados Unidos e a Sociedade Europeia de Oncologia recomendam a SORR naquelas mulheres portadoras de uma mutação deletéria nos genes BRCA1/2, idealmente entre os 35 e 40 anos ou ao término da procriação. Recomenda-se a MBRR como uma opção terapêutica que deve ser discutida caso a caso. O Grupo de Trabalho de Serviços Preventivos dos estados Unidos conclui que há provas razoáveis de que a cirurgia profilática diminui a incidência de câncer de mama e de ovário nestas mulheres e que as complicações associadas são de magnitudes escassas comparadas aos benefícios esperados. No Canadá o Grupo Nacional de Trabalho sobre Câncer Hereditário considera que tanto a MBRR como a SORR devem ser discutidas com todas as mulheres com mutações conhecidas dos genes BRCA1/2. Políticas de Cobertura: Existe concordância entre as seguradoras dos Estados Unidos consultadas em brindar cobertura a MBRR e a SORR em mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA1/2. CONCLUSÕES: A qualidade da evidencia encontrada é baixa. A MBRR e a SORR como estratégias redutoras de risco mostraram uma diminuição na incidência de câncer em mulheres portadoras de mutações deletérias, ainda que somente no caso da SORR este benefício esteve associado a uma menor mortalidade. Se bem a evidência ainda é escassa e de baixa qualidade, existe consenso em nível internacional em recomendar a SORR, sobretudo em mulheres menores de 40 anos, e em considerar e discutir de maneira detalhada os riscos e benefícios da MBRR. Devido que o risco individual pode ser muito diferente entre pessoas portadoras, assim como também o benefício esperado pelas distintas estratégias terapêuticas, a consulta de assessoramento genético se considera essencial no processo para a tomada de decisões.(AU)

Tomografía por emisión de positrones (PET) en cáncer de mama / Positron Emission Tomography (PET) scan in breast cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es la patología oncológica más frecuente en mujeres, y se estima que en Argentina se diagnosticaron más de 19.000 casos nuevos en el 2012, y más de 150.000 en América Latina y el Caribe, ocupando los primeros lugares en mortalidad en mujeres en todo el mundo. La tomografía por emisión de positrones (PET, del inglés "Positron Emission Tomography") es propuesta como un método no invasivo que podría ser útil para la evaluación de metástasis loco-regionales y a distancia, para la evaluación pronóstica del tratamiento neoadyuvante y para el diagnóstico de recurrencias. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de Medicina Nuclear que informa acerca de la funcionalidad de los tejidos. Para ello, se administra al paciente una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (generalmente 18-FDG) y se obtienen imágenes de su distribución en el organismo. Las lesiones malignas tienen mayor actividad metabólica y mayor captación de 18-FDG. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET-TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, utilidad diagnóstica y pronóstica, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET en el cáncer de mama. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo MEDLINE, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron 8 revisiones sistemáticas, 9 GPC, tres documentos de ETS, cinco series de casos y de financiadores de salud. Estadificación axilar pre-quirúrgica: En una RS de 7 estudios y 862 pacientes, el PET presentó baja sensibilidad en comparación con el ganglio centinela y linfadanectomía (56%, IC95% 44-67 para PET-TC y 66%, IC 95% 50-79 para PET). Las GPC y documentos de ETS relevados coinciden en no recomendar PET. para esta indicación. Diagnóstico de metástasis a distancia: Se identificaron 3 RS, 2 de las cuales incluyeron metanálisis. Se observó que PET y PET-TC presentan altas tasas de sensibilidad (mayores al 96%) y especificidad (mayores al 95%). Sin embargo, las GPC y documentos de ETS relevados coinciden en no utilizar PET de rutina, aunque algunas contemplan su uso en casos seleccionados (por ejemplo, cuando los métodos convencionales no son concluyentes). Predicción de respuesta histopatológica al tratamiento neoadyuvante: En las 3 RS identificadas, cuando se utilizó PET para predecir la respuesta histopatológica al tratamiento neoadyuvante pre-quirúrgico, se observó una adecuada sensibilidad (entre un 80% y un 84%) con niveles de especificidad más bajos (entre 66% y 79%).Esta indicación no es mencionada en las GPC y existe una gran variabilidad entre los financiadores en cuanto a su cobertura. Monitoreo de respuesta al tratamiento en cáncer de mama metastásico: Sólo se identificaron cuatro series de casos, de menos de 50 pacientes. Las GPC recomiendan en contra la utilización rutinaria de PET para monitoreo del tratamiento en cáncer de mama metastásico. Sin embargo, la mayoría de los financiadores proveen cobertura para esta indicación. Diagnóstico en pacientes con sospecha de recurrencia: En una revisión sistemática se observó que la PET utilizada en pacientes con sospecha de recidiva por aumento de marcadores tumorales, y en comparación con el seguimiento estándar (clínico, de imágenes o anátomo-patológico), presentó una sensibilidad de 87,8% y una especificidad de 69,3%. Las GPC guías de práctica clínica y documentos de ETS relevados coinciden en considerar la PET-TC en casos de dudas o sospecha de recidiva loco-regional o sistémica. La mayoría de los financiadores de salud consultados coinciden en restringir el uso de PET a indicaciones específicas, que varían entre los financiadores (por ejemplo: detección de metástasis a distancia, sospecha de recurrencias y monitoreo de respuesta al tratamiento en estadio IV). Generalmente lo consideran complementario a otras técnicas existentes. No suele darse cobertura para la estadificación axilar ni para el diagnóstico inicial de cáncer de mama. Los costos oscilan entre AR$4.300 y AR$10.600 (pesos argentinos enero/2014), equivalentes a U$S530- U$S1.320 (dólares estadounidenses enero/2014). CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia es buena, y proviene principalmente de revisiones sistemáticas.En la actualidad no existe una indicación clara para el uso de PET en pacientes con cáncer de mama, en forma rutinaria. Algunas GPC recomiendan su uso en casos seleccionados, mientras que otros no consideran su uso en ningún caso. Existe consenso de que la PET no está recomendada para la estadificación axilar ni para el diagnóstico inicial de cáncer de mama. La utilización de PET en la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante, en la detección de metástasis a distancia y de recurrencias y en el seguimiento en cáncer avanzado es controvertida. En estos escenarios no se recomienda el uso de PET en forma rutinaria. Sin embargo, debido al buen perfil diagnóstico, algunas guías consideran su uso cuando existen imágenes sospechosas que no han podido aclararse con los estudios convencionales. Aún debe evaluarse la utilización de PET en estudios de diseño prospectivo, evaluando su impacto en resultados clínicamente más relevantes tales como sobrevida global.(AU)

INTRODUCTION: Breast cancer is the most common malignancy in women and it is estimated that over 19,000 new cases were diagnosed in Argentina in 2012 and more than 150,000 in Latin America and the Caribbean, taking the top positions in female mortality worldwide. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as a non invasive method that might be useful to assess local regional and distant metastases, to prognostically assess neoadjuvant therapy and to diagnose recurrences. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that describes how tissues work. In this sense, the patient receives a molecule marked with a positron emitting isotope (generally, 18-FDG) and images about its distribution in the body are obtained. Malignant lesions show a higher metabolic activity and a higher 18-FDG uptake. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, diagnostic and prognostic usefulness, safety and coverage related issues regarding the use of PET in breast cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (including MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CP) of other health systems when available. RESULTS: Eight systematic reviews, 9 clinical practice guidelines (GCPs), three HTAs, five case series and coverage policies from 11 health sponsors were included. Pre-surgical Axillary Staging: In one SR prepared with 7 studies and 862 patients, PET scan showed low sensitivity when compared with the sentinel node and lymphadenectomy (56%, 95%CI, 44-67 for PET-CT scan and 66%, 95%CI 50-79 for PET scan). The CPGs and the HTAs consulted agree with not recommending PET scan for this indication. Distant Metastasis Diagnosis: Three SRs were identified, 2 of them included a meta-analysis. PET scan and PET-CT scan presented high rates of sensitivity (above 96%) and specificity (above 95%). However, the CPGs and the HTAs consulted agree against the use of PET scan routinely, although they consider its use in selected cases (e.g., when conventional methods are non conclusive). Prediction of Histopathological Response to Neoadjuvant Therapy: In the 3 SRs identified, when PET scan was used to predict the histopathological response to pre-surgical neoadjuvant therapy, a good sensitivity (80%-84%) with lower specificity levels (66%-79%) was observed. This indication is not mentioned in the GCPs and there is a wide variability among the health sponsors in terms of coverage. Monitoring Treatment Response in Metastatic Breast Cancer: Only four case series were identified, with less than 50 patients. GCPs recommend against the routine use of PET scan to monitor metastatic breast cancer treatment. However, most health sponsors cover this indication. Diagnosis in Patients with Suspected Recurrence: One systematic review showed that PET scan used in patients with suspected relapse due to increase in tumor markers, and when compared with standard follow up (clinical, imaging or pathological anatomy), presented a 87.8% sensitivity and a 69.3% specificity. CPGs and HTAs consulted agree with considering PET-CT scan in cases of doubtful or suspected local regional or systemic relapse. Most health sponsors consulted agree with limiting the use of PET scan to specific indications, which differ among health sponsors (e.g., detection of distant metastasis, suspected recurrences and monitoring treatment response at Stage IV). Generally, they consider it supplementary to other existing techniques. It is not usually covered in axillary staging or initial diagnosis of breast cancer. Its costs range from AR$4,300-AR$10,600 (Argentine pesos, January 2014) approximately U$S530-U$S1,320 (US dollars, January 2014). CONCLUSIONS: The quality of the evidence is good and mainly comes from systematic reviews. At present, there is no clear indication for the use of PET scan in patients with breast cancer, as routine. Some CPGs recommend its use in selected cases, while others do not consider its use at all. There is a consensus that PET scan is not recommended for axillary staging or initial diagnosis of breast cancer. The use of PET scan in assessing response to neoadjuvant therapy, detection of distant metastasis and recurrences, and in advanced cancer follow up is controversial. In these scenarios, the use of PET scan is not recommended as routine. However, due to the lack of a good diagnostic profile, some guidelines consider its use when suspected images could not be described by conventional methods. Still, the use of PET scan has to be assessed in prospective design studies assessing its impact on the most clinically relevant results, such as overall survival.(AU)

INTRODUÇÃO: O câncer de mama é a patologia mais frequente nas mulheres, estima-se que na Argentina se diagnosticaram mais de 19.000 novos casos em 2012, e mais de 150.000 na América Latina e caribe, ocupando os primeiros lugares em mortalidade em mulheres em todo o mundo. A tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês: Positron Emission Tomography) é proposta como um método não invasivo que poderia ser útil para a avaliação de metástase loco-regional e à distância, para a avaliação prognóstica do tratamento neoadjuvante e para o diagnóstico de recorrências. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que informa sobre a funcionalidade dos tecidos. Para isso, administra-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo emissor de pósitrons (geralmente 18-FGG) e obtêm-se imagens de sua distribuição no organismo. As lesões malignas têm maior atividade metabólica e maior captação do 18-FDG. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET-TC), obtendo assim imagens com informação anátomo-funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET na câncer de mama. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Incluíram-se 8 revisões sistemáticas, 9 GPC, três documentos de ATS, cinco séries de casos e documentos de financiadores de saúde. Estadificação axilar pré-cirúrgica: Numa RS de 7 estudos e 862 pacientes, a PET apresentou baixa sensibilidade na comparação com o gânglio sentinela e linfadenectomia (56%, IC95% 44 a 67 para PET-TC e 66%, IC95% 50 a 79 para PET. Os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em não recomendar PET para esta indicação. Diagnóstico de metástase à distância: Identificaram-se 3 RS, duas das quais incluíram meta-análise. Observou-se que PET e PET-TC apresentam altas taxas de sensibilidade (maiores a 96%) e especificidade (maiores a 95%). Porém, os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em não utilizar PET de rotina, ainda que alguns contemplam seu uso em casos selecionados (por exemplo, quando os métodos convencionais não são conclusivos). Predição de resposta histopatológica ao tratamento neoadjuvante: Nas 3 RS identificadas, quando utilizou-se PET para predizer a resposta histopatológica ao tratamento neoadjuvante pré-cirúrgico, observou-se uma adequada sensibilidade (entre 80% e 84%) com níveis de especificidade mais baixos (entre 66% e 79%). Esta indicação não é mencionada nos GPC e existe uma grande variabilidade entre os financiadores quanto a sua cobertura. Monitorização de resposta ao tratamento do câncer de mama metastásico: Somente se identificaram quatro séries de casos, de menos de 50 pacientes. Os GPC são contrários à utilização rotineira da PET para monitorizar o tratamento do câncer de mama metastásico. Porém, a maioria dos financiadores prove cobertura para esta indicação. Diagnóstico em pacientes com suspeita de recorrência: Numa RS observou-se que a PET quando utilizada em pacientes com suspeita de recidiva por aumento de marcadores tumorais e em comparação com o seguimento standard (clinico, de imagens ou anatomopatológico), apresentou uma sensibilidade de 87,8% e uma especificidade de 69,3%. Os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em considerar a PET-TC em casos de dúvidas ou suspeita de recidiva loco-regional ou sistêmica. A maioria dos financiadores de saúde consultados coincidem em restringir o uso da PET à indicações específicas, que variam ente os financiadores (por exemplo, detecção de metástase à distância, suspeita de recorrência e monitorização de resposta ao tratamento em estádio IV). Geralmente a consideram complementar à outras técnicas existentes. Não se costuma dar cobertura para a estadificação axilar nem para o diagnóstico inicial de câncer de mama. Os custos oscilam entre AR$ 4.300 e AR$ 10.600 (pesos argentinos janeiro/2014) equivalentes a US$ 530 ­ US$ 1.320 (dólares estadunidenses janeiro/2014). CONCLUSÕES: A qualidade da evidencia é boa e provem principalmente de revisões sistemáticas. Atualmente não existe uma indicação clara para o uso da PET em pacientes com câncer de mama, de forma rotineira. Alguns GPC recomendem seu uso em casos selecionados, enquanto outros não consideram seu uso em nenhum caso. Existe consenso de que a PET não está recomendada para a estadificação axilar nem para o diagnóstico inicial de câncer de mama. A utilização da PET na avaliação da resposta ao tratamento neoadjuvante, na detecção de metástase à distância, de recorrências e no seguimento no câncer avançado é controvertida. Nesses cenários não se recomenda o uso da PET de forma rotineira. Porém, devido ao bom perfil diagnóstico, alguns guias consideram seu uso quando existem imagens suspeitosas que não puderam ser esclarecidas com os estudos convencionais. Ainda deve avaliar-se a utilização da PET em estudos de desenho prospectivo, avaliando seu impacto em resultados clinicamente mais relevantes tais como sobrevida global.(AU)

Quirófano con flujo laminar para prevenir infecciones en artroplastías de cadera y rodilla / Operating room with laminar flow to prevent infection in hip and knee arthroplasty

INTRODUCCIÓN: Las infecciones profundas luego de una cirugía de reemplazo protésico son una complicación poco frecuente pero grave ya que aumentan la mortalidad, prolongan la hospitalización e incrementan los costos. Se han evaluado diferentes medidas con el objetivo de prevenirlas, algunas de ellas orientadas a aumentar la resistencia del huésped y otras a reducir la contaminación de la herida. Dentro de estas últimas se postula el uso del flujo laminar con el objetivo de reducir el número de microorganismos presentes en el aire del quirófano y potencialmente reducir las infecciones. Si bien ha sido empleado en algunos quirófanos para cirugías ortopédicas su uso es controvertido. TECNOLOGÍA: El flujo laminar consiste en un flujo de aire previamente filtrado que se desplaza a una velocidad uniforme a lo largo de líneas paralelas y con mínimas turbulencias. Dicho flujo barre todas las macropartículas presentes en el aire, en las que se encuentran adheridos microorganismos. Estos sistemas son más eficientes para remover partículas pequeñas de hasta 0,3 um. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de quirófano con flujo laminar para la prevención de infecciones en pacientes con artroplastias de cadera y rodilla. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se encontraron una revisión sistemática (RS) con meta-análisis (MA), un ECA, cuatro guía de práctica clínica y dos evaluaciones de tecnologías sanitarias. La RS con MA publicado en 2012 incluyó cuatro estudios observacionales que utilizaron datos de los sistemas de vigilancia de infecciones de Alemania, Estados Unidos y Nueva Zelanda y un estudio llevado a cabo en un hospital del Reino Unido. Incluyó en total 75.064 reemplazos de rodilla y 121.755 reemplazos de cadera en 400 hospitales. En los estudios individuales ninguno, a excepción del llevado a cabo en el Reino Unido, mostró beneficio para los pacientes intervenidos en quirófanos con flujo laminar. El MA mostró aumento del riesgo de infección severa asociado al flujo laminar en reemplazo de rodilla con un riesgo relativo (RR) de 1,36 (IC95% 1,06-1,74) así como en pacientes con reemplazo de cadera con un RR de 1,71 (IC95% 1,21-2,41). Las limitaciones de este MA son que los estudios incluidos utilizaron diferentes definiciones de infección severa del sitio quirúrgico, que el hecho de utilizar datos de vigilancia podría acarrear un potencial riesgo de sesgo y que los sitios incluidos en el estudio tenían tasas de infecciones severas del sitio quirúrgico diferentes. El ECA realizado en los años 80 halló una disminución en el número de infecciones en los pacientes operados bajo flujo laminar. Sin embargo, estos resultados presentan alto riesgo de sesgo ya que la medida más efectiva para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico, el uso de profilaxis antibiótica, no se utilizó en el 30% de los pacientes. En el año 2003, el Center for Disease Control and Prevention (CDC) se abstuvo de realizar una recomendación en relación al uso de quirófanos con flujo laminar para las cirugías ortopédicas. Las normas del Ministerio de Salud de Francia consideran que la eficacia del flujo laminar no ha sido demostrada y el comité de control de infecciones del departamento de Salud de Hong Kong considera que los sistemas de ventilación con flujo laminar no son necesarios para disminuir el riesgo de infección, si se toman las medidas de higiene apropiadas y se administra profilaxis antibiótica. Las evaluaciones de tecnología halladas consideran que este tipo de ventilación no conduce a una menor incidencia de infecciones, que en el contexto del uso rutinario de profilaxis antibiótica su contribución para la prevención de las mismas sería marginal y que hasta podría incrementarlas. CONCLUSIONES: La evidencia hallada es de moderada calidad. El flujo laminar no confiere beneficios en lo que se refiere a una reducción en las infecciones del sitio quirúrgico y datos agrupados de diferentes sistemas de vigilancia de infecciones muestran un incremento en las mismas en los pacientes intervenidos en quirófanos que utilizan esta tecnología. La implementación de sistemas de ventilación con flujo laminar con el objetivo de reducir infecciones del sitio quirúrgico en cirugías ortopédicas, no está respaldada por evidencia científica donde se haya demostrado un beneficio clínico.(AU)

INTRODUCTION: Deep infections after a prosthesis replacement surgery are a rare complication, but serious, since they increase mortality, prolong hospital stay and increase costs. Several measures have been evaluated in order to prevent them, some aim at increasing the host's resistance and others at reducing wound contamination. Among the latter, laminar flow use is proposed in order to reduce the number of present microorganism in the operating room air, thus potentially reducing the number of infections. Although it has been used in some operating rooms where orthopedic surgeries are performed, its use is controversial. TECHNOLOGY: Laminar air flow consists of an equipment that releases previously-filtered air flow that travels at a uniform speed along parallel streams and with minimum disruption. This flow removes all the macroparticles present in the air, to which microorganisms are attached to. These systems are more efficient to remove small particles of up to 0.3 um. Purpose To assess the available evidence on the efficacy, safety and use coverage policy related aspects of operating rooms with laminar air flow for the prevention of infections in patients with hip and knee arthroplasties. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases: DARE, NHS EED, on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. RESULTS: A systematic review (SR) with meta-analysis (MA), one RCT, four recommendations for infection control, and two health technology assessment were found. The SR with MA published in 2012 included four observational studies which used data from the infection surveillance systems in Germany, United States and New Zealand and one study carried out in a hospital in the United Kingdom. It included a total of 75,064 knee replacements and 121,755 hip replacements in 400 hospitals. In the individual studies none, except for the one conducted in the United Kingdom, showed benefits for the patients operated on in operating rooms with laminar flow. The MA showed an increase in the risk of severe infection associated to laminar flow in patients with knee replacement with a relative risk (RR) of 1.36 (95%CI 1.06-1.74) as well as in patients with hip replacement with a RR of 1.71 (95%CI 1.21-2.41). The limitations of this MA are that the studies included use different definitions for severe infections of the surgical site, the fact that using surveillance data may bring about a potential risk of bias and that the sites included in the study had different severe infection rates of the surgical site. The RCT conducted in the 80s found a decrease in the number of infections in patients operated under laminar flow. However, these results present a high bias risk since the most effective measure to prevent surgical site infections, the use of antibiotic prophylaxis, was not used in 30% of the patients. In 2003, the Center for Disease Control and Prevention (CDC) refrained from giving recommendations on the use of operating rooms with laminar flow for orthopedic surgeries. The regulations set forth by the Ministry of Health in France consider that the efficacy of laminar flow has not been demonstrated and the Infection Control Committee from the Health Department in Hong Kong, considers the ventilation systems with laminar flow are not necessary to decrease the risk of infection, if proper hygiene measure are taken and antibiotic prophylaxis is administered. The technology assessments found consider this type of ventilation does not lead to a lower incidence of infections, which in the context of routine antibiotic prophylaxis, its contributions to prevent them would be only marginal and that could even increase them. CONCLUSIONS: The evidence found is of moderate quality. Laminar flow is not beneficial with respect to reducing surgical site infections and the data grouped from several infection surveillance systems show an increase in the number of infections in the patients who undergo surgery in the operating rooms that use this technology. Implementing ventilation systems with laminar flow in order to reduce surgical site infections in orthopedic surgeries is not supported by scientific evidence which demonstrates a clinical benefit.(AU)

INTRODUÇÃO: As infecções profundas depois de uma cirurgia de substituição da protésica são uma complicação pouco frequente, mas grave já que aumentam a mortalidade, prolongam a hospitalização e incrementam os custos. Avaliaram-se diferentes medidas com o objetivo de preveni-las, algumas delas orientadas a aumentar a resistência do hospedeiro e outras a reduzir a contaminação da ferida. Dentro dessas ultimas se postula o uso do fluxo laminar com o objetivo de reduzir o número de microrganismos presentes no ar da sala cirúrgica e potencialmente reduzir as infecções. Se bem tem sido empregado em algumas salas cirúrgicas para cirurgias ortopédicas seu uso é controvertido. TECNOLOGIA: O fluxo laminar consiste em um fluxo de ar previamente filtrado que se move a uma velocidade uniforme ao longo de linhas paralelas e com mínimas turbulências. Tal fluxo varre todas as macro partículas presentes no ar, nas quais se encontram aderidos microrganismos. Estes sistemas são mais eficientes para remover partículas pequenas de até 0,3 um. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de sala cirúrgica com fluxo laminar para a prevenção de infecções em pacientes com artroplastias de quadril e joelho. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de práticas clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Encontraram-se uma revisão sistemática (RC) com meta- análise (MA), um ECA, quatro guias de prática clínica e duas avaliações de tecnologias sanitárias. A RS com MA publicada em 2010 incluiu quatro estudos observacionais que utilizaram dados dos sistemas de vigilância de infecções da Alemanha, Estados Unidos da América e Nova Zelândia e um estudo levado a cabo em um hospital do Reino Unido. Incluíram em total 75.064 substituições de joelho e 121.755 substituições de quadril em 400 hospitais. Nos estudos individuais nenhum, a exceção do levado a cabo no Reino Unido, mostrou benefício para os pacientes intervistos em sala cirúrgica com fluxo laminar. A MA mostrou aumento do risco de infecção severa associada ao fluxo laminar em substituição de joelho com um risco relativo (RR) de 1,36 (IC95% 1,06 a 1,74) assim como nos pacientes com substituição de quadril com um RR de 1,71 (IC95% 1,21 a 2,41). As limitações desta MA são que os estudos incluídos utilizaram diferentes definições de infecção severa do sítio cirúrgico, que o feito de utilizar dados de vigilância poderia levar a um potencial risco de sesgo e que os sítios incluídos no estudo tinham taxas de infecções severas de sitio cirúrgico diferentes. O ECA realizado nos anos 80 achou uma diminuição no numero de infecções nos pacientes operados com fluxo laminar. Porém, esses resultados apresentam alta risco de sesgo já que a medida efetiva para a prevenção de infecções do sítio cirúrgico, o uso de profilaxia antibiótica, não se utilizou em 30% dos pacientes. No ano 2003, o Center for Disease Control and Prevention (CDC) se absteve de realizar uma recomendação em relação ao uso de salas cirúrgicas com fluxo laminar para as cirurgias ortopédicas. As normas do Ministério de Saúde da França consideram que a eficácia do fluxo laminar não foi demonstrada e o comitê de controle de infecções do departamento de Saúde de Hong Kong considera que os sistemas de ventilação com fluxo laminar não são necessários para diminuir o risco de infecção, se se tomam as medidas de higiene apropriadas e se administra profilaxia antibiótica. As avaliações de tecnologia achadas consideram que este tipo de ventilação não conduz a uma menor incidência de infecções, que no contexto do uso rotineiro de profilaxia antibiótica sua contribuição para a prevenção das mesmas seria marginal e que até poderia incrementá-las. CONCLUSÕES: A evidência achada é de moderada qualidade. O fluxo laminar não confere benefícios no que se refere a uma redução das infecções no sítio cirúrgica e dada agrupados de diferentes sistemas de vigilância de infecções mostram um incremento das mesmas nos pacientes intervistos em salas cirúrgicos que utilizam esta tecnologia. A implementação de sistemas de ventilação com fluxo laminar com o objetivo de reduzir infecções do sítio cirúrgico em cirurgias ortopédicas, não está respaldada por evidência científica onde se haja demonstrado um benefício clínico.(AU)